抗血小板药物 (3).ppt

氯吡格雷抵抗用药后ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的10%，或血小板受体（P选择素）阳性率在用药后降低不超过10%。氯吡格雷抵抗的发生率约在5%~35%之间。第30页，共71页，星期日，2025年，2月5日疾病基因剂量时间检验方法氯吡格雷抵抗的机制及影响因素第31页，共71页，星期日，2025年，2月5日氯吡格雷抵抗的处理方法一、加大药物剂量二、换用其他药物：替格瑞洛第32页，共71页，星期日，2025年，2月5日氯吡格雷和阿司匹林致消化道损伤损伤机制损伤特点预防和处理第33页，共71页，星期日，2025年，2月5日局部作用：对消化道黏膜有直接刺激作用，作用于胃黏膜磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障2.全身作用：抑制环氧化酶（COX）导致PG生成减少，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性。小剂量阿司匹林主要抑制COX-1进而使PG合成减少，PG可增加胃黏膜血流量，并刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用阿司匹林致消化道损伤的机制第34页，共71页，星期日，2025年，2月5日与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和阻碍已受损消化道黏膜的修复，影响溃疡愈合。氯吡格雷致消化道损伤的机制第35页，共71页，星期日，2025年，2月5日抗血小板药物所致消化道损伤的特点：1．发生时间：服药后12个月内消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰2.与剂量的关系：一般阿司匹林的抗栓作用不随剂量增加而增加，但消化道损伤随剂量增加而明显增加＜100mg/d、100～200mg/d、＞200mg/d总出血事件发生率3.7%11.3%9.8%因此建议阿司匹林长期使用的最佳剂量为75~100mg/d3.与剂型的关系：尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜直接损伤作用明显降低，但还无临床证据表明泡腾片或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险第36页，共71页，星期日，2025年，2月5日抗血小板药物所致消化道损伤的特点：4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越高，危险越大，因此在使用时应权衡利弊小剂量阿司匹林（75mg/d）的患者消化性溃疡穿孔的发生率：年龄≤65岁者为1.1%；年龄＞65岁者为10.7%5.与幽门螺杆菌感染的关系：Hp感染加重阿司匹林的消化道损伤作用，提示Hp感染显著增加十二指肠溃疡的危险性。因此在开始长期抗血小板治疗之前，条件建议患者应检测并根除Hp6、联合用药：不同抗血小板药物发生上消化道出血的OR值分别为：低剂量阿司匹林1.8，氯吡格雷1.1，双嘧达莫1.9，维生素K拮抗剂(VKA)1.8；而氯吡格雷与阿司匹林联合时为7.4，阿司匹林与VKA联合时为5.3，阿司匹林与双嘧达莫联合时为2.3联合用药可显著增加消化道出血的危险性第37页，共71页，星期日，2025年，2月5日长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防1．识别高危人群：高龄是消化道损伤的独立危险因素，随着年龄增加，消化道保护机制受到破坏或减弱。对于65岁以上的老年人，尤其应用双重抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100mg/d既往有消化道疾病史的出现消化道损伤的危险性明显增加，发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加13倍，如继续服用阿司匹林，1年内复发率约为15%危险因素还包括：Hp感染，吸烟和饮酒，合并应用NSAIDs或糖皮质激素，联合多种抗血小板或抗凝药，联合应用螺内酯、抗抑郁药第38页，共71页，星期日，2025年，2月5日长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防2．合理联合应用抗血栓药物：阿司匹林与其他抗血小