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中小学生行为习惯培养调查问卷

一、基本信息

1.你的性别是？

A.男

B.女

2.你所在的年级是？

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.你的家庭所在地是？

A.城市

B.城镇

C.农村

4.你的家庭类型是？

A.核心家庭（父母与未婚子女组成）

B.单亲家庭

C.隔代家庭（与祖父母或外祖父母生活）

D.其他

二、学习习惯方面

（一）课堂学习习惯

1.你在课堂上是否能保持专注？

A.总是能专注，很少分心

B.大部分时间能专注，但偶尔会分心

C.有时能专注，经常会分心

D.很难专注，经常走神

2.当老师提问时，你通常会怎么做？

A.积极主动举手回答，并且回答准确有条理

B.会举手，但回答可能不太完整或准确

C.心里知道答案，但很少主动举手

D.几乎不举手，对老师的提问不关心

3.你在课堂上会做笔记吗？

A.会认真做笔记，记录重点内容

B.会做笔记，但只是简单记录一些

C.偶尔做笔记

D.几乎不做笔记

4.如果在课堂上遇到听不懂的内容，你会怎么做？

A.马上举手向老师提问

B.先记下来，课后向老师或同学请教

C.自己尝试思考，不一定会寻求帮助

D.不管它，反正后面可能会懂

5.你在课堂上会和同学讨论问题吗？

A.经常主动和同学讨论，并且能积极发表自己的观点

B.会参与同学的讨论，但不太主动发言

C.偶尔会参与讨论

D.几乎不参与讨论

（二）课后学习习惯

1.你每天会按时完成老师布置的作业吗？

A.总是能按时完成，并且认真检查

B.一般能按时完成，但偶尔会有些马虎

C.有时会拖拉，不能按时完成

D.经常不能按时完成作业

2.完成作业后，你会做些什么？

A.主动复习当天所学内容，预习明天要学的知识

B.只复习当天所学内容

C.偶尔会复习或预习

D.几乎不复习和预习

3.你有自己的学习计划吗？

A.有详细的学习计划，并且能严格执行

B.有学习计划，但执行不太严格

C.只有简单的计划，不太完善

D.没有学习计划

4.你会主动阅读课外书籍吗？

A.每天都会主动阅读一定时间的课外书籍

B.每周会阅读几次课外书籍

C.偶尔会阅读课外书籍

D.几乎不阅读课外书籍

5.当你在学习上遇到困难时，你会向谁寻求帮助？（可多选）

A.老师

B.同学

C.家长

D.自己通过查阅资料解决

E.其他

（三）学习资源利用习惯

1.你会使用学校的图书馆吗？

A.经常去图书馆借阅书籍和查阅资料

B.偶尔会去图书馆

C.只去过几次图书馆

D.从来没去过图书馆

2.你是否会利用网络资源辅助学习？

A.经常利用网络查找学习资料、观看学习视频等

B.偶尔会利用网络学习

C.只在老师要求时才会使用网络学习

D.几乎不利用网络学习

3.你有参加课外辅导班或兴趣班吗？

A.参加了多个课外辅导班或兴趣班

B.参加了一个课外辅导班或兴趣班

C.曾经参加过，但现在没有参加

D.从未参加过

三、生活习惯方面

（一）作息习惯

1.你每天晚上一般几点睡觉？

A.9点前

B.9-10点

C.10-11点

D.11点以后

2.你每天早上一般几点起床？

A.6点前

B.6-7点

C.7-8点

D.8点以后

3.你中午会午休吗？

A.每天都会午休，并且能保证一定的午休时间

B.偶尔会午休

C.很少午休

D.几乎不午休

4.你周末的作息时间和平时相比？

A.基本保持一致

B.有一些变化，但不会相差太大

C.变化比较大，睡觉和起床时间都推迟很多

D.完全不一样

（二）饮食习惯

1.你每天会吃早餐吗？

A.每天都吃，并且早餐营养丰富

B.一般会吃，但早餐比较简单

C.偶尔会不吃早餐

D.经常不吃早餐

2.你在吃饭时会挑食吗？

A.从不挑食，什么都吃

B.有一些挑食，但不严重

C.挑食比较严重，很多食物都不吃

D.非常挑食，只吃自己喜欢的几种食物

3.你每天会喝足够的水吗？

A.会主动喝足够的水，保持身体水分平衡

B.会喝水，但有时会忘记

C.喝水较少，需要别人提醒

D.很少喝水

4.你会经常吃零食吗？

A.很少吃零食，只在特殊情况下吃一点

B.偶尔会吃零食，但量不多

C.经常吃零食，每天都会吃一些

D.非常喜欢吃零食，几乎每天都吃很多

（三）卫生习惯

1.你会每天早晚刷牙吗？

A.每天都认真刷牙，保持口腔清洁

B.一般会刷牙，但有时会偷懒

C.偶尔会忘记刷牙

D.经常不刷牙

2.你会勤洗手吗？

A.每次饭前便后都会认真洗手

B.大部分时间会洗手，但有时不太注意

C.偶尔会洗手