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中医科护理记录单范文

首次护理记录

-患者信息

-姓名：[姓名]

-性别：[性别]

-年龄：[年龄]

-科别：中医科

-床号：[床号]

-住院号：[住院号]

-入院日期：[具体日期]

-入院方式：步行/搀扶/轮椅/平车

-入院诊断：中医诊断：[具体中医病名]，证型：[具体证型]；西医诊断：[具体西医病名]

-入院原因：患者因“[主要不适症状及持续时间]”入院。

-现病史：患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，如[详细描述症状特点，如疼痛的性质、部位、程度、发作频率；咳嗽的音色、有无咳痰及痰的性状等]。曾在[外院名称]就诊，行[检查项目]，诊断为[外院诊断结果]，给予[外院治疗措施]，症状缓解情况[描述缓解或未缓解等情况]。为求进一步系统治疗，遂来我院，门诊以“[诊断名称]”收入我科。

-既往史：既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]病史[具体时间]，规律服用[药物名称]，血压/血糖等控制[描述控制情况，如平稳、欠佳等]。否认[其他重要疾病史]。

-个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫区居住史及疫水接触史。吸烟[具体年限]，平均[X]支/日；饮酒[具体年限]，平均[X]两/日。

-家族史：家族中无[遗传性疾病等特殊疾病]遗传史。

-过敏史：否认食物、药物过敏史。

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。

-一般情况

-神志：清楚/嗜睡/昏睡/昏迷

-精神：佳/尚可/萎靡

-面色：红润/苍白/萎黄/晦暗

-形体：适中/肥胖/消瘦

-步态：稳健/不稳

-饮食：正常/纳差/多食易饥，饮食偏好[描述有无喜热、喜凉、偏嗜辛辣等]

-睡眠：正常/多梦/失眠

-二便：大便[正常/干结/溏薄，频率]，小便[正常/频数/量少等]

-专科情况

-舌象：舌质[颜色，如淡红、红、绛等]，舌苔[颜色、质地，如薄白、黄腻等]

-脉象：[脉象描述，如弦数、细弱等]

-其他专科体征：[根据具体疾病描述相关体征，如关节疼痛患者描述关节有无肿胀、畸形、压痛等]

-护理措施

-病室环境：安置于[安静/通风等适宜环境]病室，保持病室整洁、安静、空气清新，温度控制在[X]℃，湿度控制在[X]%。

-生活护理：协助患者做好个人卫生，指导患者规律作息，保证充足睡眠。

-饮食护理：根据患者证型，给予[饮食建议，如肝郁气滞证给予疏肝理气食物，忌辛辣刺激性食物；脾胃虚弱证给予健脾益胃食物，忌生冷油腻食物等]。

-情志护理：评估患者心理状态，发现患者存在[焦虑/恐惧等情绪]，耐心向患者讲解疾病相关知识及治疗预后，增强患者治疗信心，缓解不良情绪。

-病情观察：密切观察患者生命体征、症状变化，如疼痛患者观察疼痛部位、程度、性质变化；发热患者观察体温变化及伴随症状等。

-中医特色护理：根据患者病情，遵医嘱给予[具体中医护理技术，如艾灸、拔罐、推拿等]，操作前向患者解释操作目的、方法及注意事项，取得患者配合。操作过程中密切观察患者反应，确保操作安全有效。

日常护理记录

[日期1][时间1]

-患者今日神志清，精神可，面色稍显苍白。体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。诉[主要症状，如仍有轻微头痛，程度较前减轻等]。饮食、睡眠尚可，大便正常，小便调。

-舌象：舌质淡红，舌苔薄白；脉象：脉弦。

-护理措施执行情况：

-病室环境保持整洁，温度22℃，湿度55%。

-协助患者进行了简单的床上活动，指导其进行呼吸锻炼，患者配合良好。

-饮食方面，给予健脾养血食物，如红枣、山药粥等，患者进食情况良好。

-继续与患者沟通交流，患者焦虑情绪较前缓解。

-遵医嘱为患者进行艾灸治疗，选取[穴位名称]，患者诉艾灸后局部温热舒适，无不适反应。

-病情变化及处理：患者症状较前有所改善，继续观察病情变化，按原护理计划执行。

[日期2][时间2]

-患者神志清，精神欠佳，自述[新出现或原有症状变化，如夜间睡眠差，多梦易醒，头痛较昨日加重等]。体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压122/82mmHg。饮食量较前减少，大便干结，2日未行，小便黄。

-舌象：舌质红，舌苔黄燥；脉象：脉数。

-护理措施执行情况：

-病室环境适宜，适当增加通风次数。

-因患者精神欠佳，协助其洗漱、整理床单位。

-调整饮