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中医辩证施护病历范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴有胀满不适，偶有嗳气、反酸，疼痛无明显规律，与饮食、情绪等因素无明显关联。曾于当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、胃苏颗粒”等药物治疗后症状有所缓解，但病情时有反复。[X]天前，因饮食不节，食用辛辣油腻食物后，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，胀满不适持续不缓解，嗳气频作，恶心欲吐，无呕吐物，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。现症见：胃脘部疼痛，胀满不适，嗳气频作，恶心欲吐，纳差，眠差，大便干结，3日未行，小便正常。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，生活规律，无不良嗜好。饮食偏嗜辛辣油腻食物，工作压力较大，情绪易波动。

六、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点及瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。

4.头面五官：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

5.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

4.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

九、中医诊断

1.病名：胃脘痛

2.证型：肝胃不和证

十、西医诊断

1.慢性浅表性胃炎

2.幽门螺杆菌感染

十一、辩证分析

患者因饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃运化失常，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘部疼痛、胀满不适；肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故嗳气频作、恶心欲吐；肝郁化火，灼伤津液，肠道失润，故大便干结；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑均为肝胃不和之象。

十二、护理评估

1.健康史：患者有反复胃脘部疼痛病史，此次因饮食不节诱发。

2.身体状况：胃脘部疼痛、胀满不适，嗳气频作，恶心欲吐，纳差，眠差，大便干结。

3.心理社会状况：患者因病情反复，担心疾病预后，情绪焦虑。

4.生活习惯：饮食偏嗜辛辣油腻食物，工作压力较大，情绪易波动。

十三、护理目标

1.患者胃脘部疼痛、胀满不适等症状减轻或消失。

2.患者能够掌握合理的饮食方法，养成良好的饮食习惯。

3.患者焦虑情绪缓解，心理状态稳定。

4.患者能够了解疾病的相关知识，积极配合治疗和护理。

十四、护理措施

（一）生活起居护理

1.病室环境：保持病室整洁、安静、舒适，温度适宜，避免直接吹风。定期开窗通风，保持空气新鲜。

2.休息与活动：指导患者保证充足的睡眠，避免过度劳累。疼痛发作时应卧床休息，缓解后可适当进行活动，如散步、太极拳等，但要避免剧烈运动。

3.个人卫生：协助患者做好个人卫生，保持口腔清洁，饭前便后洗手，勤换衣物。

（二）饮食护理

1.饮食原则：遵循“定时定量、少食多餐、清淡易消化”的原则，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等。戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料。

2.食物选择：可选择具有健脾和胃作用的