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中医骨科查房记录模板范文大全

基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

查房日期：[具体日期]

主管医生：[医生姓名]

上级医生：[医生姓名]

查房情况

患者病情汇报

主管医生汇报：患者因“[主诉，如右下肢疼痛伴活动受限3天]”入院。3天前，患者不慎扭伤右下肢，当即感右下肢疼痛剧烈，活动明显受限，局部肿胀。自行休息及外用药物（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊行X线检查提示“右踝关节骨折”，以“右踝关节骨折”收入我科。

入院时症见：右踝关节疼痛、肿胀，活动受限，局部皮肤青紫，皮温稍高，患者神清，精神可，纳眠可，二便调。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。专科检查：右踝关节肿胀明显，局部压痛（+），可触及骨擦感，踝关节活动受限，足背动脉搏动可，趾端血运、感觉正常。

辅助检查：右踝关节正侧位X线片示右外踝骨折，骨折端稍有移位。

上级医生查看患者情况

上级医生来到患者床旁，详细询问患者目前的症状，患者诉右踝关节疼痛较入院时稍有缓解，但仍感肿胀明显，活动时疼痛加剧。上级医生仔细查看了右踝关节的情况，观察局部皮肤颜色、肿胀程度，轻轻触诊骨折部位，询问患者疼痛感受，并检查了足背动脉搏动及趾端血运、感觉情况。

随后，上级医生查看了患者的病历资料和检查报告，对主管医生的病情汇报进行了补充和纠正。指出目前患者骨折诊断明确，但要注意观察骨折部位的肿胀情况，防止出现骨筋膜室综合征等严重并发症。同时，要关注患者的血压情况，虽然目前血压控制尚可，但骨折应激可能会导致血压波动。

中医辨证分析

上级医生指出，从中医角度来看，患者因外伤致气血瘀滞，经络不通，不通则痛，故见右踝关节疼痛、肿胀。舌象：舌质暗红，有瘀斑；脉象：脉弦涩，均为气滞血瘀之象。中医诊断为骨折病，证属气滞血瘀证。治疗应以活血化瘀、消肿止痛为原则。

治疗方案讨论

1.西医治疗方案

上级医生认为，目前患者右外踝骨折稍有移位，可先采取保守治疗。给予右踝关节石膏外固定，以维持骨折的稳定性，促进骨折愈合。同时，使用甘露醇脱水消肿，减轻局部组织肿胀，缓解疼痛症状。另外，给予塞来昔布胶囊止痛，以提高患者的舒适度。在固定期间，要指导患者进行适当的足趾屈伸活动，促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

针对患者的高血压病史，继续给予硝苯地平缓释片控制血压，密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。

2.中医治疗方案

中药内服方面，拟方以桃红四物汤加减。方剂组成：桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎10g、赤芍12g、生地黄15g、乳香6g、没药6g、牛膝12g、土鳖虫10g、甘草6g。每日一剂，水煎服，分两次温服。该方具有活血化瘀、消肿止痛的功效，可促进骨折部位的瘀血消散，减轻疼痛和肿胀。

中药外用方面，选用我院自制的消肿止痛膏外敷右踝关节，每日一次。该药膏由多种活血化瘀、消肿止痛的中药组成，通过皮肤渗透，直达病所，可有效缓解局部疼痛和肿胀。

针灸治疗方面，选取足三里、阳陵泉、解溪、昆仑等穴位，采用平补平泻手法，留针20分钟，每日一次。针灸可以疏通经络，调和气血，促进骨折愈合，同时缓解疼痛症状。

护理注意事项

上级医生强调了护理的重要性。要抬高患肢，高于心脏水平，以促进血液回流，减轻肿胀。密切观察右踝关节的肿胀程度、皮肤颜色、温度及足背动脉搏动、趾端血运、感觉情况，如有异常及时报告医生。

指导患者进行正确的饮食调理，多摄入富含蛋白质、维生素和钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。同时，要告知患者保持大便通畅，避免因用力排便导致骨折部位移位。

注意石膏固定的护理，保持石膏清洁干燥，避免石膏松动或过紧。如果石膏出现破损、松动等情况，应及时更换或调整。

康复指导

上级医生向患者及家属详细讲解了康复的重要性和方法。在石膏固定期间，指导患者进行足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。同时，进行股四头肌等长收缩训练，即用力收缩大腿肌肉，每次持续5-10秒，然后放松，重复10-15次，每日3-4组。

拆除石膏后，逐渐增加踝关节的活动范围，可进行踝关节的屈伸、内外翻等活动训练，但要注意循序渐进，避免过度活动导致骨折部位再次损伤。可以借助一些