中医护理个案护理范文.docxVIP

中医护理个案护理范文

一、病例介绍

患者，男，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈钝痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。此后腰痛症状时有发作，近1周来，因劳累后腰痛症状加重，并向左下肢放射，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走及站立时疼痛加剧，休息后稍缓解，遂来我院就诊。门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

入院时患者神清，精神可，痛苦面容，腰部活动受限，前屈、后伸、侧屈均有不同程度受限，直腿抬高试验左侧30°（+），加强试验（+），右侧70°（-），左下肢皮肤感觉减退，肌力稍减弱，腱反射正常。舌质淡紫，苔白腻，脉弦涩。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）中医护理评估

通过望、闻、问、切四诊收集资料，患者面色稍暗，形体适中，步态缓慢，腰部肌肉紧张，有压痛，以L4-L5、L5-S1棘突旁明显。询问得知患者平时工作劳累，久站久坐，腰部受寒湿之邪侵袭，此次发病与劳累及受寒有关。舌象表现为舌质淡紫，苔白腻，脉象弦涩，综合判断为气滞血瘀兼寒湿痹阻证。

（二）西医护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，疼痛主要集中在腰部及左下肢，影响患者的睡眠、行走及日常生活活动。

2.活动能力评估：患者腰部活动受限，行走困难，日常生活活动能力部分受限，Barthel指数评分为60分。

3.心理评估：患者因长期受疼痛困扰，且此次病情加重，对疾病的治疗及预后存在担忧，表现出焦虑、烦躁情绪。

三、护理诊断

（一）中医护理诊断

1.疼痛：与气滞血瘀、寒湿痹阻，经络不通有关

患者腰部及下肢疼痛，是由于长期劳累、受寒湿之邪侵袭，导致气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛。

2.活动受限：与腰部疼痛、肌肉紧张有关

腰部疼痛及肌肉紧张限制了患者的腰部活动，影响了患者的行走及日常生活活动。

3.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关

患者病情反复，此次加重，对治疗效果及预后存在担忧，从而产生焦虑情绪。

（二）西医护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经有关

腰椎间盘突出导致神经根受压，引起腰部及下肢放射性疼痛。

2.躯体活动障碍：与疼痛、神经根受压导致下肢肌力减弱有关

疼痛及神经根受压影响了患者的腰部及下肢活动，导致患者行走及站立困难。

3.焦虑：与担心疾病影响生活和工作有关

患者因疾病导致生活和工作受到影响，对未来的生活和工作产生担忧，从而出现焦虑情绪。

四、护理目标

（一）短期目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下。

2.患者腰部及下肢活动能力有所改善，Barthel指数评分提高至80分以上。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（二）长期目标

1.患者疼痛症状基本消失，恢复正常的腰部及下肢活动功能。

2.患者掌握正确的腰部保健知识和康复锻炼方法，预防疾病复发。

3.患者心理状态良好，能正常生活和工作。

五、护理措施

（一）中医护理措施

1.中药内服

根据患者的中医辨证，给予活血化瘀、散寒除湿、通络止痛的中药方剂。方剂组成：独活15g，桑寄生12g，杜仲12g，牛膝12g，细辛3g，秦艽12g，茯苓12g，肉桂心6g，防风12g，川芎12g，人参10g，甘草6g，当归12g，芍药12g，干地黄12g，制乳香6g，制没药6g。每日一剂，分两次温服。服药后观察患者的症状变化及有无不良反应。

2.中药熏蒸

选用具有活血化瘀、温通经络作用的中药，如乳香、没药、木瓜、防风、生草乌、生川乌、干姜、细辛等，打成粗末，装入布袋中，放入熏蒸锅中加热后，敷于患者腰部及疼痛部位，每次30分钟，每日1次。熏蒸过程中注意观察患者的反应，避免烫伤。

3.针灸治疗

选取腰部及下肢的穴位进行针灸治疗，主穴为肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉、承山等，配穴根据患者的具体症状进行选择。针刺得气后，留针30分钟，每日1次。针灸治疗过程中严格遵守无菌操作原则，防止感染。

4.推拿按摩

患者取俯卧位，先在腰部及臀部、下肢进行放松手法，如揉法、滚法、按法等，以缓解肌肉紧张。然后采用整复手法，如斜扳法、后伸扳法等，调整腰椎关节的位置，减轻椎间盘对神经根的压迫。推拿按摩每次30-40分钟，每周3-4次。推拿过程中注意手法的力度和幅度，避免损伤患者。

5.拔罐

在患者腰部疼痛部位及穴位上进行拔罐治疗，如肾俞、委中、命门等穴位。选用大小合适的火罐，采用闪火法将火罐吸附在皮肤上，留罐10-15分钟，每周2-3次。拔罐后注意观察皮肤情况，防止皮肤损伤。

（二）西医护理措施

1.疼痛护理

（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及变化