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中医电子病历4级文审范文

一、基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：56岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

出生地：[具体地名]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院时间：[具体年月日时分]

记录时间：[具体年月日时分]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胃脘部疼痛5年，加重1周。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，痛无定处，曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予西药治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但每因饮食不节、情志不畅等因素诱发。近1周来，因与家人争吵后，胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，伴有嗳气频作，嘈杂泛酸，纳差，眠差，大便溏薄，日行2-3次，小便调。自服“胃舒平”等药物，症状无明显缓解，为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

本次发病以来，患者精神欠佳，体力下降，睡眠差，食欲减退，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

出生并长于本地，生活规律，饮食偏嗜辛辣，吸烟30余年，约20支/日，饮酒20余年，约半斤白酒/周。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子1女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口唇淡红，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（五）四肢脊柱

四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

（六）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

3.幽门螺杆菌检测：阳性。

（二）影像学检查

1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

2.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

十、中医辨病辨证依据

（一）辨病依据

患者以胃脘部疼痛为主症，故可诊断为“胃脘痛”。

（二）辨证依据

患者情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，致胃失和降，气机不畅，故见胃脘部胀痛，连及两胁；肝失疏泄，气机不利，故嗳气频作；肝郁化火，灼伤胃络，故嘈杂泛酸；肝气犯脾，脾失健运，故纳差、大便溏薄；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细均为肝郁脾虚之象。综观舌、脉、症，本病当属胃脘痛之肝郁脾虚证。

十一、西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛5年，加重1周。

2.胃脘部压痛明显。

3.胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。

十二、诊断

（一）中医诊断

病名：胃脘痛

证型：肝郁脾虚证

（二）西医诊断

1.慢性浅表性胃炎伴糜烂

2.幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断

（一）中医鉴别诊断

1.与真心痛鉴别：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷等症，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，可伴有嗳气、泛酸、纳差等脾胃症状，一般无心悸、气短等心经症状，两者不难鉴别。

2.与腹痛鉴别：腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。而胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者疼痛部位不同，可资鉴别。

（二）西医鉴别诊断

1.与消化性溃疡鉴别：消化性溃疡疼痛具有节律性，胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律；十