护理评估工具的临床应用.pptVIP

应用量表第29页，共34页，星期日，2025年，2月5日失禁性皮炎与压疮的区分压疮失禁性皮炎原因剪切力、压力、摩擦力潮湿的环境部位骨突部位会阴部、肛周、皮肤皱褶处、病生组织和血管缺血缺氧性病变失禁物质刺激产生的炎性反应发展趋势自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展形态单一、多呈圆形、边界清楚多呈弥散性、镜面性、边界不清深度出现III、IV期较深伤口多为浅表性坏疽易发生坏疽不发生坏疽边缘非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间第30页，共34页，星期日，2025年，2月5日IAD评估的重点步骤确定评估的患者1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。2.24h内＞3次以上无法控制水样便的排泄患者3.出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估通过视诊、触诊确定评估部位及分级情况尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围高危（high-Risk）第31页，共34页，星期日，2025年，2月5日关于护理评估工具的临床应用第1页，共34页，星期日，2025年，2月5日一、护理风险与风险管理三、我院常用评估工具的应用二、评估工具内容第2页，共34页，星期日，2025年，2月5日第3页，共34页，星期日，2025年，2月5日3rdOrder差错、缺陷、隐患(Deficiencies)1stOrder严重事件2ndOrder未遂事件(NearMisses)129300ProblemsManageYou第4页，共34页，星期日，2025年，2月5日护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。有研究显示，对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素[1]35％～50％的不良事件是可以预防的[2-7]对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题护理风险与风险管理风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略第5页，共34页，星期日，2025年，2月5日常用护理评估工具入院评估表ADL自理能力评估水肿、肿胀分度失禁性皮炎量表格拉斯哥评分吞咽评估跌倒评估量表Braden量表常用护理评估工具疼痛评估量表Ａｕｔａｒ量表第6页，共34页，星期日，2025年，2月5日我院护理评估工具的应用入院评估表24小时内完成72小时护士长完成审核第7页，共34页，星期日，2025年，2月5日一、自理能力评估表表1Barthel指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50--3.修饰50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如厕1050-8.床椅移动1510509.平地行走15105010.上下楼梯1050-根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。Barthel得分：第8页，共34页，星期日，2025年，2月5日表2自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护第9页，共34页，星期日，2025年，2月5日评定睁眼、语言及运动反应睁眼反应计分值+言语反应计分+运动反应计分值GCS的最高总分为15分，最低分为3分。睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4*定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3*肢体回缩4不能睁眼1有音无语2*异常屈曲3不能发音1*异常伸直2*无动作1二、格拉斯哥昏迷评分第10页，共34页，星期日，2025年，2月5日格拉斯哥评分内容作用分值运动反应反映中枢神