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中医针灸推拿医案记录

患者姓名：林XX，性别：女，年龄：55岁，就诊日期：20XX年X月X日。

一、患者主诉

反复腰部疼痛伴双下肢麻木、无力5年，加重1个月。

二、现病史

患者于5年前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛性质为酸痛，劳累后加重，休息后缓解。起初未予重视，未进行系统治疗。此后腰部疼痛症状反复发作，逐渐出现双下肢麻木、无力感，以右侧为甚，行走一段距离后需停下休息片刻才能继续行走。近1个月来，因劳累过度，腰部疼痛及双下肢麻木、无力症状明显加重，行走困难，严重影响日常生活。患者自发病以来，精神尚可，睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常。

三、既往史

有高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

四、个人史

患者从事会计工作，长期久坐，缺乏运动。不吸烟，偶尔饮酒。

五、家族史

家族中无类似疾病患者。

六、体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神一般，营养中等，自动体位，查体合作。

2.脊柱检查：腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，向双下肢放射。腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均有不同程度受限。

3.双下肢检查：双下肢肌肉轻度萎缩，以右侧为甚。双下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足部明显。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧直腿抬高试验阳性（左侧40°，右侧35°），加强试验阳性。双侧巴氏征阴性。

七、辅助检查

1.腰椎X线片：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄。

2.腰椎CT：L4-5、L5-S1椎间盘突出，压迫硬膜囊及双侧神经根。

八、中医诊断

1.病名：腰痛

2.证型：肝肾亏虚，气滞血瘀

九、西医诊断

1.腰椎间盘突出症

2.高血压病2级，中危组

十、辩证分析

患者年过半百，肝肾渐亏。肝肾不足，筋骨失养，加之长期久坐，腰部气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故见腰部疼痛。瘀血阻滞经络，气血不能濡养下肢，故出现双下肢麻木、无力。久病及肾，肾主骨生髓，肝肾亏虚则筋骨痿软，肌肉萎缩。舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩均为肝肾亏虚、气滞血瘀之象。

十一、治疗方案

（一）针灸治疗

1.选穴原则：以局部选穴与循经选穴相结合，兼顾调理肝肾、活血化瘀。

2.具体穴位

-腰部穴位：肾俞、大肠俞、腰阳关、命门、腰夹脊。

-下肢穴位：环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑、悬钟。

-辨证配穴：肝肾亏虚明显者加肝俞、太溪；气滞血瘀明显者加膈俞、血海。

3.操作方法

-患者取俯卧位，常规消毒穴位皮肤。选用0.30mm×40mm毫针，快速进针，得气后采用提插捻转补泻手法。肾俞、肝俞、太溪用补法，以补益肝肾；膈俞、血海用泻法，以活血化瘀；其余穴位平补平泻。

-留针30分钟，期间每隔10分钟行针1次。

-起针后，在腰部及臀部穴位处加拔火罐10-15分钟，以增强活血化瘀、通络止痛的作用。

（二）推拿治疗

1.放松手法

-揉法：患者俯卧位，医者用揉法在患者腰部及臀部肌肉上进行操作，以放松肌肉，缓解疼痛。重点揉按竖脊肌、臀大肌等，操作时间约5分钟。

-滚法：用滚法在腰部及下肢后侧进行操作，从腰部一直滚至足跟，往返3-5遍，以改善局部血液循环，促进气血运行。操作时间约8分钟。

-按法：按揉肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中等穴位，每穴按压1-2分钟，以酸胀为度，起到疏通经络、调和气血的作用。

2.整复手法

-腰椎斜扳法：患者侧卧位，患侧在上，医者站于患者背后，一手扶住患者肩部，另一手抵住患者臀部，双手同时用力，做相反方向的扳动，听到“咔嗒”一声响，提示手法成功。注意扳动时要稳而准，力度适中，不可粗暴用力。

-后伸扳法：患者俯卧位，医者一手托住患者双侧大腿，另一手按压在患者腰部，将患者下肢向上抬起，同时按压腰部，使腰椎后伸，以调整腰椎关节的位置，减轻椎间盘对神经根的压迫。操作2-3次。

3.结束手法

-擦法：用擦法在患者腰部及臀部肌肉上进行操作，以透热为度，可温通经络、散寒止痛。

-抖法：患者俯卧位，医者双手握住患者双下肢踝关节，进行上下抖动，使患者腰部及下肢产生震动，以放松肌肉，调整关节。操作时间约2分钟。

（三）中药内服

1.方剂组成：独活寄生汤合身痛逐瘀汤加减。

独活15g、桑寄生30g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、