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疫苗自愿接种协议书

?甲方（接种方）：

姓名：______________________

身份证号码：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（受种方或其监护人）：

姓名：______________________

身份证号码：________________

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联系电话：________________

鉴于疫苗接种对于预防和控制疾病传播、保障公众健康具有重要意义，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方自愿接种疫苗事宜达成如下协议：

一、疫苗名称及接种服务内容

（一）疫苗名称

本次接种的疫苗为[具体疫苗名称]，该疫苗由[疫苗生产企业名称]生产，批准文号为[批准文号]，具有预防[具体疾病名称]的作用。

（二）接种服务内容

1.甲方为乙方提供疫苗接种服务，包括但不限于接种前的健康状况询问、接种禁忌核查、疫苗接种操作、接种后留观指导等。

2.甲方应按照国家及地方相关规定的接种程序、剂量、途径等要求为乙方进行疫苗接种，并确保接种过程符合医疗卫生规范。

3.甲方应在接种场所显著位置公示疫苗的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等信息，为乙方提供充分的知情告知。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方如实提供与疫苗接种相关的健康状况、过敏史等信息。

有权按照规定收取疫苗接种服务费用（如有），具体费用标准为[详细收费标准]。

2.义务

应当具备合法的疫苗接种资质，并按照相关法律法规和技术规范开展疫苗接种工作。

严格执行疫苗储存、运输管理规范，确保疫苗质量安全。疫苗的储存条件为[具体储存条件]，运输过程中应采取必要的冷链措施，保证疫苗在规定的温度范围内保存和运输。

对乙方进行充分的接种前告知，包括疫苗的品种、作用、接种方法、接种程序、禁忌、不良反应以及注意事项等内容，确保乙方或其监护人充分了解接种疫苗的相关信息，并在自愿的基础上做出接种决定。告知过程应当形成书面记录，由乙方或其监护人签字确认。

在接种疫苗前，再次对乙方的健康状况进行询问和核查，确认乙方是否存在接种禁忌。如发现乙方存在接种禁忌，应当告知乙方或其监护人，并不得为其接种疫苗。

按照操作规程进行疫苗接种，确保接种安全。接种过程中，应当密切观察乙方的反应，如出现异常情况，应当及时采取相应的救治措施，并如实记录。

接种完成后，告知乙方或其监护人在接种现场留观[X]分钟，以便及时发现和处理可能出现的不良反应。留观期间，安排专人负责观察，并做好相关记录。

为乙方建立疫苗接种档案，记录疫苗接种的品种、剂次、时间、生产企业等信息，并妥善保管。接种档案应当保存至乙方年满[具体年龄]周岁或者超过疫苗有效期[具体时长]年，以较长者为准。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权了解疫苗接种的相关信息，包括疫苗的品种、作用、接种方法、接种程序、禁忌、不良反应以及注意事项等。

有权自主决定是否接种疫苗，任何单位和个人不得强制乙方接种疫苗。

在接种疫苗过程中，如出现不适或异常反应，有权要求甲方采取相应的救治措施。

2.义务

应当如实向甲方提供与疫苗接种相关的健康状况、过敏史等信息。如因隐瞒或提供虚假信息导致接种疫苗出现不良反应或其他后果的，乙方应自行承担相应责任。

在接种疫苗前，应认真阅读甲方提供的接种告知书，充分了解接种疫苗的相关信息，并在自愿的基础上签署接种知情同意书。

按照甲方的安排，按时前往指定地点进行疫苗接种。如因乙方原因未能按时接种，应提前与甲方沟通并重新预约接种时间。

在接种疫苗后，应按照甲方的要求在接种现场留观[X]分钟，不得擅自离开。留观期间，如出现不适或异常反应，应及时告知甲方工作人员。

按照国家及地方相关规定，配合甲方做好疫苗接种后的随访等工作。

三、接种费用及支付方式

（一）接种费用

本次疫苗接种服务费用为[具体金额]元。该费用包含疫苗费用、接种服务费等与接种相关的所有费用，但不包括因乙方自身特殊情况需要额外进行的检查、治疗等费用。

（二）支付方式

乙方应在接种疫苗前，将接种费用一次性支付给甲方。支付方式为[具体支付方式，如现金、银行转账、微信支付、支付宝支付等]。甲方收到费用后，应向乙方开具合法有效的收费票据。

四、违约责任

（一）甲方违约责任

1.若甲方未按照国家及地方相关规定的接种程序、剂量、途径等要求为乙方进行疫苗接种，或者因甲方原因导致疫苗接种出现质量问题或不良反应，甲方应承担相应的法律责