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2022年妇产科室风险评价再评价分析报告
报告人：余**
评价日期：2023.4.10评价人员：妇产科医护人员评价结果：见评价表
潜在危害事件
可能因素
干预措施
效果对比
非病致新生儿窒息（呕吐、哺乳）
家属护理不当，喂奶后直接让新生儿平躺导致呕吐后窒息；2、新生儿呕吐未能及时发现；3、新生儿呕吐后处理方式不当导致窒息；4、产妇哺乳姿势不当；5、哺乳时产妇睡着后乳房遮挡鼻腔导致窒息。
1、做好产妇及家属宣教；2、指导产妇正确喂养姿势；3、加强病房巡视及时发现呕吐事件。
该事件发生率稍减少，但仍有发生
病人或家属高危用电设备
病人或家属未在指定区域使用高危用电设备。
1、入院后及时做好宣教工作并告知指定高危用电设备区域；2、病房内粘贴禁止使用高危用电设备警示牌
该事件未发生
医护人员职业暴露
1、自我防护意识不强；2、急诊手术情况下患者检查结果未出，未做好相应防护措施。
1、加强医护人员自我防护意识；2、执行易发生职业暴露诊疗操作时做好相应防护措施。
针刺伤等职业暴露相关事件明显减少
管路滑脱
1、责任护士对患者评估部全面，巡视力度不够，管道交接班不严谨；2、护患沟通不足，家属依从性差，患者及家属接受文化层次有限，对宣教内容接受度差；3、患者无家属陪护；4、对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑脱防范意识差；5、病人自身因素，意识不清，躁动不安，自行拔管。
1、严格执行管道交接班制度，加强管道固定措施，做好护理宣教；2、对于家属依从性较差、对宣教内容接受较差者加强巡视病房；3、加强对年轻护士管道护理知识的培训力度；4、安抚病人情绪，对特殊病人，及时与医生沟通采取相应措施避免管道滑脱。
相关事件明显减少
医师重要交接班遗漏
1、工作疲劳，需要交接班的病人数过多导致遗漏；2、未及时查看当天所有病人检查报告单而导致遗漏重要信息交接；3、对交接班的制度及职责不够清楚；4、忽视遗漏重要交接班的危害性。
1、组织加强培训相关制度；2、规范和完善交接班的内容，严格执行交接班制度，危重患者、三四级手术患者必须床旁交接班；3、强化交接班意识，提高对遗漏交接班危害性的认识；4、增加人力资源，合理排班，避免过度疲劳。
相关事件明显减少
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