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临床护理文书书写规范主讲人：XXX2025.5

目录CONTENTS05临床护理文书的管理与保存02常见护理文书的书写要点03书写中的常见问题与解决方法01临床护理文书概述04信息化护理文书书写

临床护理文书概述01

包含的文书类型法律地位与作用包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等，每种文书都有其特定的格式和内容要求。

不同的文书在记录的时间、内容和重点上有所不同，需要根据具体情况准确填写。临床护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理工作的重要记录。

它不仅是医疗护理质量的体现，也是医疗纠纷处理的重要依据。作为法律文件，护理文书在医疗事故鉴定、医疗纠纷诉讼中具有重要的法律效力。

它能够客观反映患者的病情变化和护理过程，为医疗决策提供依据，保障患者和医护人员的合法权益。定义与重要性临床护理文书的定义与范围

客观真实护理文书的记录必须以客观事实为依据，如实反映患者的病情和护理措施，不得主观臆断或篡改数据。

例如，记录患者的体温、血压等生命体征时，应准确记录实际测量值，不得随意修改。及时准确护理记录应在事件发生后及时完成，避免拖延或补记，确保记录的时效性。

对于患者的病情变化、护理措施的实施等关键信息，应在规定时间内准确记录，如抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。完整规范文书内容应完整，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等各个方面，不得遗漏重要信息。

书写格式应规范，使用统一的医学术语和符号，字迹清晰可辨，避免涂改和错别字。书写的基本原则

体温单书写体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸等生命体征的重要文书，绘制时应使用不同颜色的笔区分体温、脉搏曲线。

体温曲线的绘制应准确，相邻两次体温用直线连接，脉搏曲线与体温曲线不交叉，呼吸记录在相应的时间点上。一般格式采用统一的护理文书格式，包括眉栏、页码、记录日期和时间等基本要素。

眉栏应填写患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，页码应连续编号，记录时间应具体到分钟。医嘱单书写医嘱单是医生下达医嘱的书面记录，护理人员应准确执行并及时记录执行时间和签名。

医嘱单上的医嘱内容应清晰、明确，包括药物名称、剂量、给药途径、时间等，执行时应严格执行查对制度。书写格式与要求

常见护理文书的书写要点02

护理记录单应详细记录患者的病情变化、护理措施、效果评价等内容，重点突出患者的主诉、症状、体征等。

对于特殊病情或治疗，如手术后患者、危重患者等，应增加记录频率，详细记录引流液的颜色、量、性质等。记录方法注意事项避免使用模糊不清的词语，如“大概”“可能”等，记录内容应具体、明确。

对于患者的病情变化应及时记录，不得拖延或遗漏，确保记录的及时性和完整性。记录内容采用SOAP（主观资料、客观资料、评估、计划）格式进行记录，使记录内容条理清晰、逻辑性强。

主观资料记录患者的感受和描述，客观资料记录护理人员观察到的体征和检查结果，评估对患者病情的判断，计划制定相应的护理措施。护理记录单

手术前记录手术中记录手术前应记录患者的术前准备情况，包括皮肤准备、术前用药、心理护理等。

记录患者的生命体征、手术部位标记情况，确保手术前的各项准备工作符合要求。手术中应详细记录手术过程中的护理配合情况，包括器械、敷料的清点情况，输血输液情况等。

记录手术中患者的病情变化，如血压、心率等生命体征的变化，以及采取的护理措施。手术后记录手术后应记录患者返回病房的时间、生命体征、伤口情况等。

记录术后护理措施的实施情况，如引流管的护理、疼痛护理等，以及患者的反应和效果。手术护理记录单

交接班报告应包括患者的基本情况、病情变化、护理措施、效果评价等内容，重点突出患者的病情变化和护理重点。

对于危重患者、手术患者、新入院患者等，应详细记录其病情和护理措施，确保接班护士能够及时了解患者情况。报告内容采用“三线”记录法，即上一班记录在上，下一班记录在下，中间用横线隔开，使记录内容清晰、易读。

记录时应使用统一的医学术语和符号，字迹清晰可辨，避免涂改和错别字。记录方法交接班报告应在交接班前完成，不得拖延或遗漏，确保交接班工作的顺利进行。

护理人员应认真阅读交接班报告，对有疑问的地方及时询问，确保对患者情况的全面了解。注意事项交接班报告

书写中的常见问题与解决方法03

书写格式不统一，字迹潦草，涂改过多，使用非医学术语等，影响护理文书的质量和可读性。

这可能导致护理文书在医疗纠纷处理中失去法律效力，给医疗机构带来不必要的麻烦。格式不规范部分护理人员在记录时存在遗漏重要信息的情况，如患者的病情变化、护理措施的效果等。

这可能导致护理工作的不连续性，影响患者的治疗效果和护理质量。记录不完整由于护理人员对病情观察不仔细或记录时粗心大意，导致记录内容与实际情况不符。

例如，记录患者的体温、血压等生