昆仑健康保险股份有限公司附加借贷意外伤害团体医疗保险产品说明书.pdf

昆仑健康保险股份有限公司

附加借贷意外伤害团体医疗保险

产品说明

在本产品说明中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指昆仑健康保险股份有限公司，“本

产品”指“昆仑健康保险股份有限公司附加借贷意外伤害团体医疗保险”，“本附加险合同”

指您与我们订立的“昆仑健康保险股份有限公司附加借贷意外伤害团体医疗保险合同”。为

便于您了解和购买本产品，请您认真阅读本产品说明。

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一、产品基本特征

（一）保险责任

在本附加险合同保险期间内，本公司承担如下保险责任：

被保险人因遭受意外伤害事故，并以此事故为直接且单独原因在医院进行治疗，对其

自事故发生之日起180日内每次实际支出的、属于当地社会基本医疗保险管理规定范围的、

医疗必须且合理的医疗费用扣除社会基本医疗保险和其他途径所予补偿或赔偿金额后的余

额超过约定的免赔额的部分，本公司按本附加险合同约定的赔付比例承担给付意外伤害医

疗保险金的责任。

针对以下两种情况，投保人和本公司约定的赔付比例如下：

1.如被保险人在投保时已参加社会基本医疗保险，且在申请理赔时已从社会基本医疗

保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿，本附加险合同的意外伤害医疗保险金赔付比例

为90%；

2.如被保险人在申请理赔时未参加社会基本医疗保险，或被保险人已参加社会基本医

疗保险，但未从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿，本附加险合同的

意外伤害医疗保险金赔付比例为70%。

本公司对每一被保险人意外伤害医疗保险金的累计给付金额以本附加险合同项下该被

保险人的基本保险金额为限，累计给付金额达到该基本保险金额时，本附加险合同对该被

保险人的责任终止。

免赔额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批单上载明。

（二）责任免除

因下述一种或多种情形导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责

任：

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品；

4.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

5.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

6.疗养、矫形、视力矫正手术、器官移植、美容、牙齿治疗、非意外事故所致整容手

术；

7.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、

产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外伤害事故所致者不受此限；

8.被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病；

9.被保险人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

10.被保险人在保险责任开始之前所患疾病及其并发症，或者已经出现的症状、体征、

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生理缺陷、残疾等，但在投保时已书面告知本公司的除外；

11.被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、驾驶滑

翔机、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等；

12.被保险人在国家卫生管理部门医院等级分类中的二级以下（不含二级）的医院、非

本公司指定医院、其他医疗机构（包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或

相类似的医疗机构）发生的医疗费用；

13.被保险人患精神疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分

类（ICD-10）》为准）；

14.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

15.核爆炸、核辐射或核污染。

被保险人因上述第1项情形发生医疗费用的，本公司向其他权利人退还本附加险合同

项下该被保险人的未满期净保费，本附加险合同对该被保险人的责任终止；被保险人因上

述除第1项之外的其他情形发生医疗费用的，本公司向投保人退还本附加险合同项下该被

保险人的未满期净保费，本附加险合同对该被保险人的责任终止。

（三）投保范围

本附加险合同的被保险人、投保人的条件及限制与主险合同的相关规定一致。

（四）保险期间和续保