护理不良事件分析PPT (2).pptVIP

关于护理不良事件分析PPT(2)第1页，共21页，星期日，2025年，2月5日案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药

患者医嘱：促红细胞生成素3000uiHtiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。事件原因分析：1、未严格执行查对制度。2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。3、特殊药物的知识培训不够。未及时执行医嘱第2页，共21页，星期日，2025年，2月5日中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。案例2、中午班护士，漏输常规液体原因分析1、查对制度执行不严格。2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。第3页，共21页，星期日，2025年，2月5日

案例3：输血操作失误，血袋破损责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。原因分析：1、输血操作未严格执行操作规范。2、护士长未强化操作规范的培训。第4页，共21页，星期日，2025年，2月5日案例4：脑梗塞患者下床跌倒患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位进行注射，口唇破裂处换药。原因分析：1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。2、护理人员责任心不够，巡视不及时。3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。第5页，共21页，星期日，2025年，2月5日整改措施1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。第6页，共21页，星期日，2025年，2月5日4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。整改措施第7页，共21页，星期日，2025年，2月5日

7、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。整改措施第8页，共21页，星期日，2025年，2月5日

9、积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。目标九、鼓励

主动报告

医疗安全

（不良）事件整改措施第9页，共21页，星期日，2025年，2月5日学习借鉴第10页，共21页，星期日，2025年，2月5日善于主动学习和借鉴他人经验自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。第11页，共21页，星期日，2025年，2月5日案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未