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慢性胃炎病人护理查房

主讲：

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汇报人姓名

汇报日期

1

病例汇报

ONE

患者消化不良，出现上腹部隐痛和不适，反酸，上腹部饱胀，嗳气，食欲减退，恶心呕吐

初步诊断为：慢性胃炎

转入XXXX

目前诊断：慢性胃炎

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姓名：

性别：

年龄：

患者ID：

病例汇报

现病史：自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻。无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等患心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、热等者消化不良，出现上腹部隐痛和不适，反酸，上腹部饱胀，嗳气，食欲减退，恶心呕吐

既往史：患者平素健康状况体健。疾病史：否认“高血压、糖尿病”等病史。传染病史：无传染病史。预防接种史：预防接种随当地进行。过敏史：否认药物或食物及其他过敏史。外伤史：否认外伤史。手术史：确认手术中，阑尾手术史。输血史：否认输血史。中毒史：否认中毒史。长期用药：患者否认有长期用药史。

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个人史:生于XXX，长期居住于本地，否认疫水疫区居住史，否认冶游史，否认饮酒史，否认吸烟史，否认放射物、毒物接触史。

婚育史:适龄结婚

配偶及于又健康情况:体健。

家族史:父亲，母亲健康状况良好，否认与患者有相同疾病，否认家族中有“结核，肝炎，性病”等传染病史。否认有“糖尿病，血友病”等家族遗传性疾病

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体格检查

T（耳）：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP：130/80mmHg

一般情况:神志清，精神萎，发育正常，营养中等，急性病容，表情自如，被动体位，平车推入，查体配合。

皮肤、黏膜:全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无出血点，无水肿，无肝拿，无蜘蛛痣。

浅表淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头部及其器官:头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm对光反射灵敏，角膜反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，口腔粘膜正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部:颈软，颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，用状腺正常。

胸部:胸廓形态正常，双侧胸廓无压痛，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动双侧对称，肋间隙正常，语额对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双侧呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5cm，未触及心前区震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率150次/分，心律过快，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

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腹部:腹部平坦，腹壁静脉无曲张,未见肠形及蠕动波，腹壁软，无压痛，无反跳痛,未触及包块，肝脏未触及明显异常，胆囊未触及明显异常，Mrphy征阴性，脾脏未触及明显异常，肾脏未触及明显异常，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性,输尿管无压痛点，肠鸣音正常，3次/分，无气过水声。

直肠、肛门:直肠、肛门未查

外生殖器:外生殖器末查

脊柱四肢:脊柱无畸形,正常生理弯曲，棘突无压痛。四肢活动正常，无畸形，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

神经系统:生理反射:正常。病理反射:阴性。脑膜刺激征:阴性。

病例汇报

辅助检查

护理诊断及措施

PART

2

护理诊断及措施

1、XXXXX疼痛与胃粘膜炎症有关

护理目标：患者疼痛缓解或消失

护理措施：

（1）急性发作期，应卧床休息；恢复期，病人生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合。病人可给予无渣、半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸，利于黏膜的恢复。

（2）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤按摩。

护理评价：XXXXXX患者至今疼痛有所缓解

护理诊断及措施

2、XXXXX营养不良：与消化功能障碍有关

护理目标：患者营养得到改善

护理措施：（1)病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。

（2）恢复期摄取足够的营养素，鼓励少量多餐进食，选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。养成细嚼慢咽的习惯。避免摄入过咸、过甜、过辣等刺激性食物及不易消化的食物。避免暴饮暴食和饮用烈酒。

护理评价：XXXXX患者住院期间无营养不良发生。

护理诊断及措施

3、XXXXX活动无耐力：与胃炎