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特殊药物使用协议书

?甲方（医疗机构名称）：

统一社会信用代码：

法定代表人：

地址：

联系电话：

乙方（患者姓名）：

性别：

身份证号码：

地址：

联系电话：

鉴于乙方需要使用特殊药物进行治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

一、特殊药物基本信息

1.药物名称：[具体药物名称]

2.药物用途：用于治疗乙方所患的[具体疾病名称]

3.药物特性：[详细描述药物的特殊性质、功效、使用方法、注意事项等]

二、甲方权利与义务

1.权利

根据乙方的病情及身体状况，判断是否适合使用特殊药物，并有权决定是否为乙方开具该药物。

要求乙方如实提供个人健康信息、疾病史、过敏史等相关资料，以便准确评估乙方使用特殊药物的风险。

按照相关法律法规及医疗规范，对特殊药物进行采购、储存、调配和使用管理，并有权对乙方使用药物的情况进行监督和检查。

2.义务

向乙方详细说明特殊药物的名称、用途、用法、用量、不良反应、注意事项等信息，确保乙方充分了解使用该药物的相关情况，并在乙方签署本协议前给予乙方合理的时间考虑是否使用。

严格按照医疗规范和操作规程为乙方使用特殊药物，确保用药安全、有效。

为乙方建立专门的病历档案，记录乙方使用特殊药物的全过程，包括用药时间、剂量、疗效、不良反应等情况，并妥善保存相关资料。

如因甲方原因导致乙方在使用特殊药物过程中出现医疗损害，甲方应承担相应的赔偿责任。

三、乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方详细说明特殊药物的相关信息，包括但不限于药物的名称、用途、用法、用量、不良反应、注意事项等。

在充分了解特殊药物的相关情况后，有权自主决定是否使用该药物。

对甲方使用特殊药物的过程进行监督，如发现甲方存在违规操作或可能影响用药安全的情况，有权提出异议并要求甲方采取相应措施。

如因乙方自身原因需要停止使用特殊药物，有权提前向甲方提出申请。

2.义务

如实向甲方提供个人健康信息、疾病史、过敏史等相关资料，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此导致的一切后果。

按照甲方的要求和指导，正确使用特殊药物，包括按时服药、正确的用药剂量和方法等。不得自行增减药量或改变用药方法，如因特殊情况需要调整用药，应提前告知甲方并获得甲方同意。

在使用特殊药物过程中，如出现任何不适或异常反应，应及时告知甲方，并配合甲方进行相应的检查和处理。

按照本协议约定的方式和时间支付特殊药物的费用。

四、药物费用及支付方式

1.药物费用

特殊药物的费用为人民币[X]元，该费用包含药物本身的价格、运输费用、储存费用以及甲方为乙方提供相关医疗服务的费用等。具体费用明细如下：

药物价格：[X]元

运输费用：[X]元

储存费用：[X]元

医疗服务费用：[X]元

2.支付方式

乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将特殊药物费用一次性支付至甲方指定的银行账户。

甲方指定银行账户信息如下：

开户银行：[具体银行名称]

银行账号：[具体账号]

账户名称：[具体账户名称]

如乙方逾期未支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供特殊药物服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。

五、药物的供应与获取

1.甲方负责特殊药物的采购、供应和调配工作。甲方应确保特殊药物的质量符合国家相关标准，并从合法渠道获取药物。

2.由于特殊药物的特殊性，其供应可能受到多种因素的影响，如药品生产企业的生产计划、物流运输等。甲方应及时向乙方通报药物供应情况，如因不可抗力等特殊原因导致药物供应中断，甲方应积极采取措施，尽快恢复药物供应，并及时通知乙方。

3.乙方应配合甲方做好药物供应过程中的相关工作，如提供必要的协助和信息等。

六、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照本协议约定为乙方提供特殊药物或提供的药物存在质量问题，导致乙方受到损害的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。

若甲方未按照医疗规范和操作规程为乙方使用特殊药物，导致乙方出现医疗损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围及标准按照相关法律法规的规定执行。

若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2.乙方违约责任

若乙方未按照本协议约定如实提供个人健康信息、疾病史、过敏史等相关资料，导致甲方在使用特殊药物过程中出现错误判断或操作失误，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损