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湖州医保服务协议书

?甲方：

名称：[医保管理部门名称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系方式：[联系电话]

乙方：

名称：[医疗机构名称/药店名称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系方式：[联系电话]

鉴于甲方作为湖州地区医保服务的管理部门，负责医保政策的制定、执行与监督；乙方作为提供医保服务的机构，具备相应的医疗服务资质或药品销售资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就乙方为参保人员提供医保服务事宜达成如下协议：

一、服务内容及范围

1.医疗服务

乙方作为医疗机构，应按照国家及地方医疗服务规范和临床诊疗指南，为参保人员提供门诊、住院等各类医疗服务。服务范围包括但不限于疾病诊断、治疗、康复指导等。乙方应配备专业的医疗技术人员，确保医疗服务的质量和安全。

2.药品供应

乙方作为药店，应按照医保药品目录，为参保人员提供药品销售服务。所售药品应符合国家药品质量标准，确保药品的来源合法、质量可靠。乙方应建立完善的药品采购、储存、销售管理制度，保证药品的供应及时、准确。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括但不限于医疗服务质量、药品使用与销售、医保费用结算等方面。

有权要求乙方提供与医保服务相关的各类资料和数据，以便进行审核和统计分析。

对于乙方违反医保服务协议或相关法律法规的行为，有权按照协议约定进行处理，包括但不限于暂停医保服务、拒付违规费用、解除协议等。

2.义务

负责制定和调整医保政策、医保药品目录等相关规定，并及时向乙方传达。

按照协议约定的时间和方式，与乙方进行医保费用结算，确保医保基金的及时支付。

为乙方提供医保政策培训和业务指导，帮助乙方提高医保服务水平。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方按照协议约定支付医保费用。

在符合医保政策规定的前提下，有权自主开展医疗服务和药品销售活动。

对于甲方的监督检查，有权要求甲方出示相关证件和文件，并对检查结果提出异议。

2.义务

严格遵守国家及地方关于医保服务的法律法规、政策规定以及本协议的各项条款，规范开展医保服务活动。

设立专门的医保管理部门或配备专职医保管理人员，负责与甲方的沟通协调以及本机构医保服务的管理工作。

对本机构工作人员进行医保政策培训，确保其熟悉医保政策和服务流程，准确为参保人员提供医保服务。

按照医保信息系统的要求，及时、准确地上传参保人员就医信息、药品销售信息等相关数据，保证数据的真实性和完整性。

严格执行医保药品目录和诊疗项目目录，不得超目录范围用药、诊疗，不得分解住院、挂床住院等违规行为。

对参保人员的医保待遇进行正确告知，协助参保人员办理医保报销手续，不得误导或欺骗参保人员。

配合甲方的监督检查工作，如实提供相关资料和情况，不得拒绝、阻挠或隐瞒。

三、医保费用结算

1.结算原则

医保费用结算遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，甲方根据乙方实际发生的符合医保规定的费用进行结算支付。

2.结算方式

门诊费用结算：乙方应在每月[具体日期]前，将上月参保人员门诊费用明细数据上传至医保信息系统。甲方在收到数据并审核无误后的[X]个工作日内，按照约定的门诊医保报销比例，将报销费用支付至乙方指定账户。

住院费用结算：参保人员出院时，乙方应及时为其办理医保结算手续。乙方在每月[具体日期]前，将上月出院参保人员的住院费用明细数据上传至医保信息系统。甲方在收到数据并审核无误后的[X]个工作日内，按照约定的住院医保报销政策，与乙方进行费用结算，支付相应的报销费用。

3.费用审核

甲方有权对乙方申报的医保费用进行审核，如发现乙方存在违规费用，甲方有权予以拒付。乙方应积极配合甲方的审核工作，对于审核结果有异议的，可在收到审核通知后的[X]个工作日内，向甲方提出申诉，甲方应在收到申诉后的[X]个工作日内进行复查，并将复查结果通知乙方。

四、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照协议约定的时间和方式支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。因甲方原因导致乙方医保服务受到影响的，甲方应承担相应的赔偿责任。

2.乙方违约责任

若乙方违反医保政策规定或本协议约定，甲方有权采取以下措施：

对于一般性违规行为，甲方可要求乙方限期整改，并根据违规情节轻重，扣除乙方一定比例的医保服务质量保证金（保证金金额为乙方上年度医保费用结算总额的[X%]）。

对于严重违规行为，如分解住院、挂床住院、虚开票据等，甲方有权暂停乙方医保服务[X]个