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脊柱微创手术技术发展现状

近几十年，随着脊柱外科理念和科学技术的巨大进步，脊柱微创手术的普及程度大为提高。脊柱微创技术旨在最大限度降低手术并发症风险，同时获得与传统开放手术相同的效果。脊柱微创手术提倡尽可能地避免或减少与手术入路相关的组织损伤，尽可能保留手术范围内正常的解剖结构，同时术后可快速康复并获得更好的生活质量。

从腰椎椎间盘显微切除技术开始，各种革命性的微创技术不断涌现，并逐步代替开放术式。内窥镜、导航和机器人等现代手术辅助设备的发展进一步扩大了脊柱微创手术的适应证范围，使其适用于许多复杂的脊柱病变。例如，使用显微镜或内窥镜不仅能更安全地进行常规的神经减压/融合操作，也可显著提高脊柱转移性病变、复杂脊柱感染和复杂脊柱创伤相关手术的可行性、安全性。

1、手术术式

到目前为止，脊柱微创手术包括微创前路腰椎椎间融合术（MIS-ALIF），微创后路腰椎椎间融合术（MIS-PLIF）/微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF），斜外侧入路腰椎椎间融合术（OLIF）和极外侧腰椎椎间融合术（XLIF），以及近几年初步发展的内窥镜下融合技术。纵观各种脊柱微创技术的发展过程，正是科学发展带动手术理念与技术发展的历史过程。

自1982年Magerl首次报道经皮置入椎弓根螺钉以来，脊柱微创技术正式进入发展阶段。2002年，Foley等首次提出MIS-TLIF。同年，Khoo等使用类似的工作通道首次报道了MISPLIF。这2种术式为脊柱后路微创手术的发展铺平了道路。但后方入路要到达脊柱区域，不可避免地要剥离肌肉、凿除部分骨结构，且术野暴露的程度会影响出血量、感染率和术后恢复时间。ALIF具有不进入椎管、避免硬膜外瘢痕形成、完全保留脊柱后部肌-骨组织结构及降低神经损伤风险等潜在优势。

1997年，Mayer报告了一种改良的侧方入路ALIF，在L2/L3/L4/L5节段使用腹膜后/腰大肌前方入路，在L5/S1节段使用腹膜内入路。2001年，Pimenta首次报道了一种通过侧方腹膜后间隙并分开腰大肌进行脊柱融合的方法，该技术经过一段时间的发展由Ozgur等于2006年命名为XLIF。Knight等于2009年首次报道了与XLIF类似的、经腰大肌入路的直接外侧腰椎椎间融合术（DLIF）。2012年，Silvestre等总结并改进了Mayer的技术，并将之命名为OLIF。与XLIF和DLIF相比，OLIF利用腰大肌前方的解剖空间，不干扰肌肉及其下方的神经，既能有效避免ALIF造成血管损伤的风险，又可避免XLIF/DLIF损伤腰大肌引起的腰丛神经损伤，降低术后髋关节屈曲无力和大腿麻木的发生率。

另一方面，随着手术器械的不断改进及技术的逐渐成熟，患者对微创手术的需求增加。1988年，Kambin等首先尝试并介绍了内窥镜脊柱手术。发展至今，最具代表性的是单切口或双切口内窥镜下椎板切除术治疗腰椎椎管狭窄症、腰椎椎间盘突出症等。在此基础上，内窥镜下腰椎椎间融合术应运而生，其根据内窥镜特性分为全内窥镜、显微内窥镜和双孔内窥镜，通过经椎间孔入路或椎板间入路进行脊柱融合。到目前为止，内窥镜辅助的外侧腰椎椎间融合术（LLIF）或TLIF已在临床应用于治疗退行性腰椎滑脱及伴有脊柱不稳或椎间孔狭窄的腰椎椎管狭窄症。

2、手术辅助设备

除了微创手术理念及入路的改良之外，大量高精度手术辅助设备的应用也为手术的微创化提供了便利。在脊柱外科领域，实时图像引导即导航系统提供了比传统徒手技术更高的安全性和准确性。高质量的术中导航CT图像能提供术野三维立体直观观感，允许术中对置入物进行三维实时解剖跟踪，且将外科医师和患者的射线暴露风险降低90%以上。

在术中导航的基础上，近年来机器人系统在脊柱外科领域的应用也不断增加，椎弓根螺钉内固定是机器人系统的代表性应用，通过与导航系统相结合，机器人系统在理论上有望实现在减少软组织损伤的基础上更准确地进行椎弓根螺钉内固定。尽管关于机器人系统在脊柱手术中的实用性临床数据不足，但多项研究显示，机器人系统椎弓根螺钉的置钉准确性优于徒手及透视引导。机器人辅助脊柱手术最重要的优势之一是克服了手术过程中外科医师的精神和身体疲劳，从而提供更好、更稳定的手术操作和临床效果。

在脊柱手术的微创化过程中，选择正确的适应证和确保患者对治疗结果的满意度至关重要。人工智能（AI）和机器学习的结合将帮助脊柱外科医师改进术前计划、手术执行方案及优化患者选择，以确保术后疗效改善率，提高患者满意度。

3、展望

尽管脊柱微创技术已取得了长足进步，是目前临床上最广为接受的先进理念，但仍应清醒地认识到手术的微创化应有限度。微创技术的发展使手术局部解剖结构显露大大减少，同时，对手术医师的技术和对解剖结构的理解提出了更高的要求。许多脊柱外科手术，如严重畸形的脊柱矫形手术，即使在最大程度