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城镇职工基本医疗保险

2第一部分医疗保险基本理论和我国医疗保险发展历史1.医疗保险基本理论目录2.我国医疗保险制度概况

1.1医疗保险基本理论几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围我国医疗保障体系采取3+1医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围

我国医疗保障体系采取3+1医保结构“3”指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“1”指城镇和农村医疗救助系统1.2我国医疗保险制度概况医疗保险类型参保对象资金来源覆盖比例（或人数）2010年覆盖率城镇职工基本医疗保险城镇职工个人+用人单位2.37亿97%个体工商户和自由职业者全部由个人支付城镇居民基本医疗保险城镇未就业人员（含在校学生)个人+各级政府补贴1.94亿新型农村合作医疗保险农村户籍人口个人+各级政府补贴8.36亿96%城乡医疗救助制度城乡低保家庭、五保户和其他经济困难家庭成员各级政府财政+慈善捐赠--

1.2我国医疗保险制度概况数据来源：2010年中国卫生统计年鉴

6目录2.1.背景介绍第二部分城镇职工基本医疗保险2.2.基本原则2.3.参保对象2.4.基金筹资和管理2.5.参保职工医保待遇2.6.医疗服务管理

2.1背景介绍1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合

单击此处添加大标题内容2.1背景介绍（续）为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度

92.2开展城镇职工医保的基本原则各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合实行城镇职工医保的基本原则

城市单位缴费比例三级医疗机构住院报销起付线（元）三级医疗机构住院报销比例上海12%850-95085%-92合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%850-950参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）

112.2开展城镇职工医保管理部门制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理办法制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法劳动保障部、卫生部及相关部门制定定点药店购药药事事故处理办法国家药监局由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是否有帮助。省市劳动保障部门由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是否有帮助。社会保险经办机构中央政府主要负责制定城镇职工医保的基本原则、标准相关法规地方政府根据中央发布的相关文件，制定实施的具体细则，以及监督执行参考文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

2.3参保对象城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定参考文件：《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》

各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：2.3参保对象（续）对象缴费待遇企业员工个人+单位基本医保按