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化脓性中耳炎上级医师查房记录范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]

上级医师[上级医师姓名]今日查房，对患者病情进行了详细的询问、体格检查，并对诊疗方案进行了深入的分析和指导，以下为详细查房记录。

一、病例汇报

主管医师汇报病例：患者因“反复左耳流脓伴听力下降[X]年，加重[X]天”入院。患者[X]年前无明显诱因出现左耳流脓，为黄色脓性分泌物，量时多时少，伴有听力下降，偶有耳痛、耳鸣，无眩晕、恶心、呕吐等不适。曾在当地医院诊断为“化脓性中耳炎”，给予抗生素滴耳液治疗后症状可缓解，但易反复发作。[X]天前患者感冒后上述症状加重，左耳流脓增多，呈黄绿色，有异味，听力明显下降，伴耳痛、头痛，为进一步诊治收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道通畅，左侧外耳道内可见大量黄绿色脓性分泌物，清理后可见鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽组织生长，右侧鼓膜完整，标志清。乳突区无红肿、压痛。鼻、咽、喉部未见明显异常。心肺腹未见明显异常。

辅助