民生实事产前筛查技术方案各种表.docxVIP

附件1

2023年民生实事产前超声筛查技术方案

**省免费产前超声筛查工作流程图

**省孕妇产前超声筛查项目受检者基本情况登记表

单位： 填报时间：

序号

姓名

孕周

身份证号码

联系电话

家庭住址（县、乡、村）

检查时间

检查医生

备注

负责人签字： 填表人签字：

说明：孕周以超声核定孕周为准

附表2

**省孕妇免费产前超声筛查项目月报表（ 年 月）

设区市

县（市、区）

医疗机构名称

产前超声筛查孕妇

总人数

阴性（例）

阳性（例）

NT

中孕

晚孕

合计

附表3

**省孕妇免费产前超声筛查项目随访年度报表（ 年）

填表人： 填表时间： 联系电话： 审表人： 审表时间：

医疗保健机构名称

产前超声筛

查总人数

阳性

人数

阳性率%

阳性随访

人数

产前诊断

人数

阳性

NT

无脑畸形

脑膨出

脊柱裂

腹壁缺损

单心室

四肢短小

单位盖章：

附件4

孕期免费超声筛查申请单

*送检单位: 孕妇姓名：

孕妇身份证号*： *年龄： 岁 *民族：

*手机号码： 通讯地址（或电子邮箱）：

*申请检测时孕周： 周 天末次月经： 年 月 日

体重 公斤身高 厘米

本次妊娠：自然受孕□是□否;促排卵□是□否;宫内人工授精□是□否;

*体外受精-胚胎移植□是□否;

临床诊断：

生育史:孕 次；产 次；家族史：

既往不良孕产史：□无

有：自然流产 次；死胎 次；新生儿死亡 次畸形儿史

次

□21三体□18三体□13三体

□神经管缺陷□其他

检查项目：□早孕期NT检查

□胎儿常规超声检查（中孕期16-24周）

□胎儿常规超声检查（晚孕期30-34周）

受检者已阅读知情同意书相关内容，医方已履行了告知义务，受检者已享有充分知情和选择的权利，双方确认以上所述内容为双方意思的真实表达，签字生效。

*送检医师（签字）： 日期： 年 月 日

*受检者/监护人（签字）： *与受检者关系：

*签字日期： 年 月 日

附件5

免费产前超声筛查检查知情书参考模板

一、根据《中华人民共和国母婴保健法》第一条、第十四条规定：医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。孕产期保健包括胎儿保健:为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导。

二、本检查为**省民生实事项目，为我省孕妇提供免费产前超声筛查，本次检查非产前诊断。

三、超声是一种影像学检查，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断。

四、超声检查受一些潜在因素的影响，包括孕妇腹壁厚度、手术疤痕等可导致超声波衰减、图像质量差；羊水过多时胎儿频繁活动，胎儿距探头的位置过深，难以获得标准切面；羊水过少时缺乏羊水作为透声窗口，以及骨骼声影遮挡等诸多因素影响，胎儿结构的显示难度增加，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声检查也不能将胎儿所有结构显示出来。

五、NT检查要求孕周为11-14周范围内，小于或超过该孕周均不具有临床意义。胎儿中晚孕期常规超声筛查仅仅对胎儿六大严重畸形进行筛查，其它异常不在筛查范围内。胎儿六大严重畸形是指：1.无脑畸形2.严重脑膜脑膨出3.严重开放性脊柱裂伴脊髓脊膜膨出4.单心室5.严重胸腹壁缺损并内脏外翻6.四肢严重短小的致死性骨发育不良。

六、本次检查仅对可呈现的部分胎儿结构异常进行排查，不能代替中孕期系统排畸检查，对胎儿智力、听力、视力及其他功能性异常也无法检出。

七、超声产前筛查发现可疑胎儿异常者建议到产前诊断机构进行产前诊断。八、本次检查结果仅反映胎儿当时情况，不代表以后检查正常，报告单中未

描述内容不属于本次超声检查范围，结果未见明显异常不等同于“正常”。九、禁止任何单位或者个人实施非医学需要的胎儿性别鉴定,严禁非医学需

要的超声检查。

十、超声检查意见仅供临床参考，不作为诊断依据。

以上内容孕妇及家属请仔细阅读，签字视为同意此项检查的告知内容并承担以上风险。

孕妇签名：身份证号：手机号：

年 月 日

孕早期血清学产前筛查及诊断工作流程

早孕建档时咨询，宣传讲解产前筛查的意义

同意筛查 不同意筛查

告知目前筛查的先天性疾病检出率、假阳性率及意义

告知孕妇妊?结局中如发现筛查疾病，可能导致的不良后果

孕妇知情选择并签字 定期常规产前检查

孕9-13+6周抽血筛查必要时B超核定孕周

分娩 （记录妊?结局

低风险 高风险

定期常规产前检查 解释结果，建议行羊水穿刺并告知其局限性及风险

同意 不同意

介入性产前诊断 告知孕妇妊?结局中发现筛查疾病可能导致的不良结果

细胞培养染色体核型分析

结果异常 结果正常

进行先天性疾病咨询，孕妇进行知情选择

定期常规产前检查

孕妇签字

夫妻双方要求终止妊?并签字

夫妻双方要求继续妊?并签字终止