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脑出血后遗症中医住院病历范文

住院病历

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右侧肢体活动不利伴言语謇涩[X]月余。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下突然出现右侧肢体活动不利，伴言语謇涩，口角歪斜，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍等。当时即被家人送往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“左侧基底节区脑出血”，出血量约[X]ml，遂住院治疗，予以脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，病情逐渐稳定。出院后遗留右侧肢体活动不利，右上肢不能抬举、持物，右下肢行走拖曳，言语謇涩，为求进一步中医康复治疗，今来我院就诊，门诊以“脑出血后遗症”收入我科。

自发病以来，患者精神一般，睡眠可，食欲欠佳，大便干结，小便调。体重无明显变化。

四、既往史

患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

出生并长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病及遗传性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。

2.整体状况

神志清楚，精神一般，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。面色少华，语言謇涩。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

4.头面五官

头颅无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度紫绀，伸舌右偏，舌苔薄白，边有瘀斑，脉弦涩。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。右侧肢体肌肉轻度萎缩，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力略增高，左侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

9.神经系统

神志清楚，言语謇涩，计算力、记忆力、定向力基本正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪。双侧眼球运动正常，无眼震。听力正常。面部感觉正常。软腭上抬可，悬雍垂居中，咽反射存在。转颈、耸肩有力。

九、辅助检查

1.当地医院头颅CT（[具体日期]）：左侧基底节区脑出血，出血量约[X]ml。

2.入院后血常规：白细胞7.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

3.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB2.5g/L。

4.生化检查：肝肾功能、血脂、血糖基本正常。

十、中医辨病辨证依据

1.辨病依据

患者以右侧肢体活动不利伴言语謇涩为主症，符合中医“中风后遗症”的诊断。

2.辨证依据

患者年老体衰，肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动，夹痰夹瘀，横窜经络，气血运行不畅，筋脉失养，故见右侧肢体活动不利；风痰阻络，舌窍不利，则言语謇涩；面色少华，舌苔薄白，边有瘀斑，脉弦涩，均为气虚血瘀之象。综上，本病当属中风后遗症，证属气虚血瘀证。

十一、西医诊断依据

1.患者有明确的脑出血病史，头颅CT提示左侧基底节区脑出血。

2.目前遗留右侧肢体活动不利，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力略增高，右侧巴氏征阳性，言语謇涩等神经系统后遗症表现。

十二、诊断

1.中医诊断

-病名：中风后遗症

-证型：气虚血瘀证

2.西医诊断

-脑出血后遗症

-高血压病2级，高危

十三、诊疗计划

1.中医治疗

-中药汤剂

治法：益气活血，通络化瘀。

方剂：补阳还五汤加减。

黄芪60g、当归尾