医院跌倒不良事件根本原因分析与改善PDCA成果汇报.pptx

不良事件

改善成果汇报

XX医院

01确定主题

02现状调查

03原因分析

04制定对策

05对策实施

06检查效果

07标准化

7

目录

7

7

CONTENTS

lM

确定主题

JOBDESCRIPTION

发生地点：普外科

发生时间：晨6时

值班人员：XXXXXX

事件背景：患者女性，72岁，身高160cm,体重82公斤，主因

“胆石症”入院，既往有：高血压病史多年，肠梗阻病史4次，

子宫切除术后病史10余年。2.1日23:01入院，入院血压190/80

给予二级护理，禁食水，自主体位，收住于阴面无厕所病室，

患者入院《跌倒坠床风险评估》分值为5分，高危分值为3分。

2.3日8:33改低脂流食。住院期间院血压140-160/70-90间波动。

入

不良事件背景7入

7R

7不良事件经过

01

06:10

患者家属返回病室未发现患者，随即外出寻找，于女厕发现患者家属检查患者发现患者右足部外伤出血，搀扶患者回病室

03+

06:25家属找值班医师查看伤情，评估发现右足拇趾外伤，其他部位无损伤，告知家属，推科室轮椅带患者去急诊科进行缝

合后返回病房

05

07:40

医生告知护士，患者跌倒并发生损伤，护士立即去病房查看伤情，了解跌倒经过，并上报不良事件

晨06:00

患者家属出病室打开水，患者在无陪护情况下自行于病区公厕如厕，进入厕所迈上蹲便台阶时，感头晕跌倒

02

06:20

护士进此患者病室测晨起体温，患者卧床，被服遮盖伤处，未告知护士跌倒情况及伤情

04

07:20

护士进病房，收体温表、测量晨起血压，均正常，未发现患者伤情

06

主题选定—关于主题

活动主题：住院患者跌倒管理合格率

住院患者跌倒管理合格率二

统计周期内住院患者抽查总项目

住院患者跌倒管理合格率

(1):解红文，冷晓辉，甘荣燕，等阶段性改变模式行为干预预防复发脑卒中患者跌倒的效果观察[J].护理学报，2014.21(17):42-44.DOI:10.16460/j.issnn1008-9969.2014.17.013.

跌倒：指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上1)。

周期住院患者中跌倒管理不合格总项目

×100%

质量管理工具

PDCA,包括计划、执行、检查、处理，即按照信息反馈提出的一套标准化、程序化、科学化的全方位质量管理方

法。

医院

据报道，65岁以

上的老年人每年

有1/3的跌倒史，

“防范和减少患

者跌倒/坠床事件”已列入医院安全

管理十大目标之

患者

住院患者跌倒后，出现不同程度的2次躯体伤害，

如皮损、血肿、

骨折、甚至死亡，家中患者身心痛

苦。

经济

据统计我国因跌倒/坠床而增加的直接医疗费用超过50亿人民币。

选题背景

活动计划拟定

制表人；XXX绘制时间；20XX年3月16日

现状调查

JOBDESCRIPTION

20XX年3月21日~20XX年4月7日

住院病区病房

PDCA管理组组员

查找住院患者跌倒管理不合格的原因

统计住院期间患者跌倒管理合格率

制作查检表，并详细记录

住院期间患者跌倒管理合格率70%

收集数据

w

When

w

Where

w

Who

wWhy

w

What

H

How

Howmany

跌倒原因

例次

累计百分比

防护措施不足

12

30

27.9%

风险评估不到位

9

25

48.8%20

培训不到位

9

69.7%1

疾病原因

5

81.3%5

0

药物原因

5

92.9%

高危患者标识不清

3

100%

例次累计百分比

5

0

3

4

注：

数据收集时间范围：20XX年3月21日至4月7日查检人员：PDCA管理组组员

数据收集地点：住院病区

标记符号：以“正”字标记在查检表上

住院患者跌倒管理不合格原因查检表

现状调查

100%

90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

柏拉图

69.70%

原因分析

JOBDESCRIPTION

原因分析-鱼骨图

文化水平低陪护时间长、疲劳洗手间不安全地面湿滑

陪护患者操作错误无呼叫器洗手盆溅水防滑垫陈旧

年龄大不愿麻烦家属设备使公厕无