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科护士长对非计划拔管护理不良事件分析记录

一、事件概况

（一）事件背景

本次非计划拔管护理不良事件发生在我院[具体科室名称]，该科室主要收治[科室常见疾病类型]患者，患者病情复杂多样，管道护理任务繁重。科室共有床位[X]张，护士[X]名，床位与护士比例为[具体比例]。此次事件涉及的患者为[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因[疾病诊断]于[入院时间]入院，入院后根据病情留置了多种管道，包括气管插管、胃管、导尿管等。

（二）事件经过

[具体日期][具体时间]，责任护士[护士姓名]在巡视病房时发现患者[患者姓名]气管插管自行脱出，患者出现呼吸困难、面色紫绀等症状。护士立即呼叫医生，并给予简易呼吸器辅助呼吸，医生迅速赶到病房进行处理，重新为患者进行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，经过一系列抢救措施，患者生命体征逐渐平稳。

（三）事件后果

此次非计划拔管事件导致患者出现短暂的呼吸困难和缺氧症状，增加了患者的痛苦和感染的风险，延长了患者的住院时间，同时也给患者家属带来了极大的心理负担。此外，该事件还引起了医院管理层和护理部的高度重视，对科室的护理质量和声誉造成了一定的影响。

二、原因分析

（一）患者因素

1.意识状态：患者因[疾病原因]处于意识模糊状态，对气管插管的耐受性较差，容易出现躁动不安的情况，导致自行拔管。据统计，意识不清患者非计划拔管的发生率明显高于意识清醒患者。在本次事件中，患者在夜间睡眠过程中，意识状态更为模糊，对管道的自我保护能力进一步下降。

2.舒适度改变：气管插管会给患者带来咽部不适、疼痛等感觉，影响患者的舒适度。患者可能会因试图缓解这种不适而不自觉地拉扯管道。此外，长时间保持同一卧位也会使患者感到身体疲劳和不适，增加了患者自行改变体位并导致拔管的风险。

3.缺乏管道相关知识：患者及家属对气管插管的重要性和注意事项缺乏足够的了解，没有认识到非计划拔管的严重后果。在住院期间，虽然护士对患者及家属进行了健康宣教，但由于患者病情较重，家属可能未能完全理解和重视相关内容。

（二）医护人员因素

1.护理评估不到位：责任护士在患者入院时对其意识状态、管道耐受程度等评估不够全面，未能充分预测到患者可能出现的非计划拔管风险。在患者住院期间，也没有根据患者病情的变化及时调整护理措施。例如，患者在夜间出现躁动时，护士没有及时发现并采取有效的约束措施。

2.管道固定不规范：气管插管的固定方法不够牢固，容易松动。在本次事件中，使用的固定胶布粘性不足，随着患者头部的转动和出汗，胶布逐渐失去粘性，导致气管插管固定不牢，增加了非计划拔管的可能性。

3.护理人员配置不足：科室护士数量相对较少，工作任务繁重，尤其是在夜间和节假日等时间段，护士忙于其他护理工作，对患者的巡视不够及时和频繁。在事件发生时，责任护士正在处理其他患者的紧急情况，未能及时发现患者拔管。

4.健康宣教不到位：护士在对患者及家属进行健康宣教时，方式方法不够灵活多样，内容不够详细全面。只是简单地告知患者及家属不要自行拔管，但没有针对患者的具体情况进行个性化的宣教，导致患者及家属对管道护理的重视程度不够。

（三）管理因素

1.培训制度不完善：科室对护士的管道护理培训不够系统和深入，缺乏针对性的操作技能培训和应急处理演练。护士在面对非计划拔管等紧急情况时，缺乏足够的经验和应对能力。例如，在此次事件中，部分护士对重新气管插管的操作流程不够熟悉，影响了抢救的及时性。

2.监督机制不健全：科室对管道护理质量的监督检查不够严格，未能及时发现和纠正护士在管道护理过程中存在的问题。护士长对护士的工作指导和监督不够到位，对管道护理的重点环节和关键流程缺乏有效的监控。

3.资源配置不合理：科室在管道护理用品的配备方面存在不足，如固定气管插管的胶布质量不佳，缺乏新型的管道固定装置。此外，科室的抢救设备和药品也存在一定的老化和短缺问题，影响了对非计划拔管等紧急情况的处理效果。

（四）环境因素

1.病房环境嘈杂：病房内人员流动频繁，各种仪器设备的声音和患者的呼喊声交织在一起，容易分散护士的注意力，影响护士对患者的观察和护理。在本次事件发生时，病房内的嘈杂环境可能导致护士未能及时听到患者的异常声音。

2.光线不足：夜间病房的光线相对较暗，不利于护士对患者的观察和操作。在巡视病房时，护士可能无法清晰地看到患者管道的固定情况和患者的面部表情，增加了非计划拔管的风险。

三、风险评估

（一）事件发生的可能性

根据科室以往的非计划拔管事件发生情况以及本次事件的原因分析，综合考虑患者因素、医护人员因素、管理因素和环境因素等多方面的影响，该类非计划拔管事件在科室未来仍有一定的发生可能性。尤其是对于意识不清、病情较重的患者，发生非计划拔管的风险较高。通过对近一年科室非计划拔管事件的统