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附件2
预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施
知情同意书（保密）（模板）
为了预防艾滋病母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的风险,保护母亲的健康。本人同意：
1.本人及所监护婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确证试验报告）。医生已经向我介绍了预防艾滋病母婴传播相关知识及抗病毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照要求进行规范化的治疗。
2.本人已知晓本次治疗的用药方案及服药方法。抗病毒治疗的药物名称是AZT（齐多夫定）、3TC（拉米夫定）、EFV（依非韦伦）、LPV/r（克力芝）、TDF（替诺福韦）等。遵从医生告知的服药方法。了解这几种药物常见的不良反应：头痛、头昏、失眠，胃肠道反应（如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等），药物过敏（如皮疹、发热），贫血，骨髓抑制，肝功能损害，乳酸酸中毒（少见，但有生命危险），中枢神经系统毒性，如头晕、头痛、失眠、非正常思维等。
3.本人及家属理解治疗过程中，可能出现的各种并发症以及母婴阻断失败等，本人将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理不良反应。
4.根据《中华人民共和国传染病防治法》《艾滋病防治条例》等法律法规，为防止传染病传播，保护他人健康权益，本人已知晓应主动将病情告知配偶或性伴侣，并在性生活时采取必要的防护措施。
患者签名_________ 签名日期年____月____日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签名:
患者授权亲属签名________与患者关系________
签名日期______年____月____日
医生签名___________签名日期______年____月____日
预防梅毒母婴传播抗梅毒治疗知情同意书（保密）
（模板）
为了预防梅毒母婴传播，最大限度的降低婴幼儿感染梅毒的风险，保护母婴安全，本人同意：
1、本人及所监护婴儿进行抗梅毒治疗。医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播相关知识及抗梅毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照有关要求进行规范化的治疗。
2、本人已知晓本次治疗的用药方案，梅毒治疗的首选药物一般为青霉素类制剂，我对青霉素①过敏②不过敏:需要用①青霉素类(普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、水剂青霉素)②头孢曲松③红霉素④其它治疗。遵从医生告知的服药方法。用药安全性已经过多年临床实践证实，常见的药物不良反应因人而异。
3.本人及家属理解治疗过程中，可能出现的各种并发症以及母婴阻断失败等，本人将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理不良反应。
4.根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，为防止传染病传播，保护他人健康权益，本人已知晓应主动将病情告知配偶或性伴侣，并在性生活时采取必要的防护措施。
患者签名_________ 签名日期年____月____日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签名:
患者授权亲属签名________与患者关系________
签名日期______年____月____日
医生签名___________签名日期______年____月____日
预防乙型肝炎病毒母婴传播药物服用知情同意书
（保密）（模板）
为了预防乙型肝炎病毒母婴传播,最大限度地降低出生婴儿感染乙肝病毒的风险,本人同意：
1.本人在孕中后期服用抗病毒药物，医生已经向我介绍了预防乙型肝炎病毒母婴传播相关知识及母婴阻断抗病毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照要求进行规范化的治疗。
2.本人已知晓本次治疗的用药方案及服药方法。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》及《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》，推荐抗病毒药物为替诺福韦（TDF）、替比夫定（LdT）等。用药安全性已经过多年临床实践证实，常见的药物不良反应因人而异。
3.本人及家属理解治疗过程中，可能出现的各种并发症以及母婴阻断失败等，本人将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理不良反应。
患者签名_________ 签名日期年____月____日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签名:
患者授权亲属签名________与患者关系________
签名日期______年____月____日
医生签名___________签名日期______年____月____日
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