xx医院消除艾滋病、梅毒、乙肝感染者及其所生儿童家庭暴力评估量表.doc

XXXX医院

消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作

感染者及其所生儿童家庭暴力评估量表

填表单位

填表人

填表日期

评估对象基本情况

姓名

年龄

性别

联系电话

职业

婚姻状况

文化程度

详细住址

其配偶基本情况

姓名

年龄

文化程度

行为嗜好

酗酒（）吸毒（）有无前科（请明）

评估内容

根据每题的有无在右边的“是”或“否”栏打钩。“是”评1分、“否”评0分。

是

否

1.曾威胁要杀您。

2.您相信他能杀您。

3.您被控制大部分生活。

4.对您有经常性的嫉妒（如曾说我若不能拥有您，其他人也不能）。

5.曾威胁要自杀或尝试要自杀。

6.是否说过“要离婚或分开就一起死”或“要死一起死”。

7.曾威胁您要伤害您的父母及亲戚，以阻止您离开。

8.您是否认为在未来的两个月内他一定会对您进行身体上的伤害？

9.在您与他的关系变得不好后，他是否有监视您的行为？

特别提示题（不计入总分）

是

否

1.曾有使您不能呼吸的行为（如勒脖子、压头如水、用枕头压头等）。

2.曾有除了上条以外的明显致命行为（如推下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油等）。

备注：

评分3分及以下评为低家庭暴力风险，4-5分为中风险，6分及以上为高风险。

2.特别提示题中任意1题选择“是”的情况下，无论评分如何均评为高风险。