院内感染质控管理及消毒隔离制度工作方案.doc

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院内感染质控管理、

消毒隔离制度工作方案

院内感染监控总则

医院内感染管理是医院管理的重要内容之一，卫生部为提高我国医院内感染管理工作完善起来，根据卫生部的有关精神和我院的实际情况，制定有关制度和职责。

院内感染工作小组：

组长：院长

副组长:护理部主任

组员：内科主任

外科主任

检验科主任

药房主主任

任务与职责：

根据《传染病防治法》及《消毒隔离管理办法》以及其他有关防止院内感染的规定，制定医院内感染计划及管理制度。

研究院内感染的现状和存在的主要问题，提出对策，考评管理效果及控制医院内感染的措施。

负责医院内感染管理人员的培训，传达学习上级下发的文件及相关规定。

定期召开医院内感染管理工作小组会议，遇紧急情况随时召开，讨论决定有关预防控制医院内感染的对策。

二、院内感染质量管理制度

1、建立医院内感染管理各级人员的岗位职责

⑴兼职医院内感染管理人员的职责

⑵兼职医院内感染监控医生的职责

⑶兼职医院内感染监控护士的职责

2、健全临床各科保结、消毒管理制度

⑴预防医院内感染总则

⑵门急诊保结消毒管理制度

⑶临床各科室保结消毒管理制度

⑷医技科室保结消毒管理制度

⑸后勤科室保结消毒管理制度

3、管理目标

⑴各个被检查科室物体表面和医务人员手的细菌总数不得超过8个/平方厘米；

⑵灭菌后的医疗用品、消毒后的物品不得检出任何病原微生物。

4、实施办法

⑴加强对全院医、护、技人员医院内感染知识教育，动员全院各级人员努力做好医院内感染的监、控、管；

⑵定期检查各项制度的落实情况，特别是对重点部门手术室、供应室、门诊治疗室、检验室、处置室、抽血室的检查；

⑶实施有效的消毒灭菌、无菌操作的质量控制。

三、合理应用抗生素管理办法

在医院内感染的预防和管理中，合理应用抗生素有非常重要意义，不仅有利于医院内感染的有效控制和治疗，而且能限制和阻止细菌的耐药性的发展，规定如下：

1、一般不宜将抗生素作为常规用药

2、除主要供应局部的抗菌药外，抗生素尽量不供应皮肤、黏膜等局部用。

3、各科室根据本科特点掌握使用抗生素。

4、联合用药时要高度注意药物的不良反应。

5、联合应用的各种药品，均应有各自的针对性，避免盲目用药。

6、防止颉抗联用。

7、尽量不采用具有相同毒性的药物联用。

8、注意避免多种抗生素联用。

四、一次性医疗物品管理制度

采购一次性医疗用品的生产厂家，应具有医药部门或省级以上卫生厅行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”，推销人员应具备有省、市卫生行政部门颁发的“推销员”证件。

每次购置，必须进行质量验收，做到推销员证件，定货合同，发货地点及货款汇寄贴与生产企业一致，并检验每一批号产品的检验合格证，消毒日期，出厂日期和有效期。

建立登记帐册，记录每次定货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期卫生许可证号、有效期限及供需双方经办人姓名等。

严格保管，不得将包装破损，超过“灭菌有效期”以包装上未注明出厂日期和有效期的一次性用品不得应用于临床。

使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类，受害者的临床表现、结局，所涉及一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供、货单位、供货日期等，并及时上报。

一次性医疗物品使用后，必须毁形和无害化处理，严禁外流。

医疗废物无害化处理管理制度

1、医院应严格遵守医疗废物无害化处理的规定，污染后的一次性物品必须消毒毁形后统一回收处理，不行原形流入社会，造成危害，如有违反规定，一经发现，严加惩处。

2、一次性输液器，必须剪断针头（在进入人体的针头端约20厘米处剪断），毁形后放入一次性锐器盒内，统一待收，集中焚烧。

3、一次性注射器，将针头拔下、剪断乳头，毁形后放入一次性锐器盒内，统一待收，集中焚烧。

4、一次性口腔盒、换药盒、窥阴器、尿杯等，用后毁形，放入黄色医用垃圾袋内，统一待收，集中焚烧。

5、以上所使用的一次性医疗用品，按规定处理后由专人负责回收、管理、定期送往北京市卫生局指定的回收单位统一处理，不得流入其它渠道。

6、一次性中单、尿垫、敷料、棉签等用后装入医用垃圾袋，统一待收，集中焚烧，不得进入生活垃圾中。

7、如医护人员在出诊或入户上门服务时，应正确指导患者家属在进行治疗完毕时，要将一次性物品毁形，入户换药后将污染的敷科等物带回医院，不得随意处理。

消毒隔离管理规定

消毒灭菌原则：

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具必须消毒；所有需要和灭菌的物品