济南痛风结节住院病历.docxVIP

济南痛风结节住院病历

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复关节疼痛[X]年，右足第一跖趾关节结节形成[X]月。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现左足第一跖趾关节疼痛，疼痛呈突然发作，为剧痛，难以忍受，局部皮肤红肿、发热，活动受限。疼痛持续约[X]天，未经特殊治疗自行缓解。此后上述症状反复发作，累及多个关节，包括右足第一跖趾关节、双膝关节、双手掌指关节等，发作频率逐渐增加，从最初的每年发作[X]次逐渐增加至每月发作[X]次。每次发作持续时间也逐渐延长，最长可达[X]周。

[具体时间]前患者发现右足第一跖趾关节处出现一结节，约黄豆大小，质地较硬，无明显压痛，表面皮肤无破溃。此后结节逐渐增大，目前约鸽子蛋大小，影响关节活动。患者为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“痛风结节”收入院。

患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两，已戒酒[X]年。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，右足第一跖趾关节处可见一约3cm×4cm大小的结节，表面皮肤呈暗红色，无破溃，触之质地较硬，有轻度压痛。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。右足第一跖趾关节处可见一结节，影响关节活动，关节活动度：背伸10°，跖屈20°。其余关节无红肿、压痛，活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

-血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：尿比重1.015，pH值6.0，尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）。

-血尿酸：680μmol/L（正常参考值：男性150-416μmol/L，女性89-357μmol/L）。

-肾功能：血肌酐100μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

-关节超声：右足第一跖趾关节处可见一低回声结节，边界不清，内部血流信号不丰富，考虑痛风结节。

-双能CT：右足第一跖趾关节周围可见尿酸盐结晶沉积，符合痛风表现。

初步诊断

1.痛风

2.痛风结节（右足第一跖趾关节）

诊断依据

1.患者有反复关节疼痛病史，发作特点符合痛风性关节炎的表现，如突然发作的剧痛、局部红肿热痛、多累及下肢关节等。

2.右足第一跖趾关节处出现结节，且逐渐增大，结合关节超声和双能CT检查结果，提示痛风结节形成。

3.血尿酸明显升高，超过正常参考值。

鉴别诊断

1.类风湿关节炎：多累及双手近端指间关节、掌指关节等小关节，呈对称性、持续性疼痛，伴有晨僵，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体多为阳性。该患者关节疼痛特点及实验室检查结果与之不符，可排除。

2.骨关节炎：多见于中老年人，主要累及膝关节、髋关节等负重关节，疼痛多在活动后加重，休息后缓解，关节间隙变窄，骨质增生等影像学表现较为常见。该患者发病年龄相对较轻，关节受累部位及疼痛特点与之不同，故可排除。

3.假性痛风：由焦磷酸钙沉积引起