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2025医疗机构医保基金使用管理制度

为加强医疗机构医保基金使用管理，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合本医疗机构实际情况，特制定本医保基金使用管理制度。

医保管理组织与职责

1.成立医保管理领导小组：医疗机构应成立以主要负责人为组长，分管领导为副组长，医务、财务、医保、护理、药剂、信息等相关部门负责人为成员的医保管理领导小组，全面负责医保基金使用管理工作的组织、协调和监督。

2.设立医保管理部门：配备专门的医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、结算管理、数据统计分析等工作。医保管理部门应定期向医保管理领导小组汇报医保基金使用管理情况，并提出改进措施和建议。

3.明确各部门职责

医务部门：负责医疗质量管理，规范医疗服务行为，监督临床医师合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量和安全。

财务部门：负责医保资金的核算、财务管理和费用结算，严格执行财务管理制度，确保医保基金安全。

护理部门：协助医师做好医疗服务工作，加强护理质量管理，规范护理操作流程，提高护理服务水平。

药剂部门：负责药品管理，严格执行药品采购、储存、调配、使用等管理制度，确保药品质量和安全。

信息部门：负责医保信息系统的维护和管理，确保信息系统的安全稳定运行，及时准确地上传医保结算数据。

医保政策宣传与培训

1.加强医保政策宣传

利用医院网站、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，向参保人员和社会公众宣传医保政策、就医流程、报销标准等内容，提高医保政策知晓率。

设立医保咨询服务台，安排专人负责解答参保人员的医保政策咨询，提供就医指导和服务。

2.开展医保业务培训

定期组织医务人员开展医保政策业务培训，使医务人员熟悉医保政策规定和管理要求，掌握医保费用结算流程和方法。

邀请医保管理部门专家进行专题讲座和业务指导，不断提高医务人员的医保业务水平和服务能力。

医疗服务管理

1.严格执行医保政策：医疗机构及其医务人员应严格执行国家和地方医保政策规定，遵守医保服务协议，自觉规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。

2.规范医疗服务行为

严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度检查、过度治疗和过度用药。

严格掌握出入院标准，不得将不符合入院指征的参保人员收入住院治疗，不得挂床住院、分解住院。

严格执行医疗服务项目和收费标准，不得擅自增加、分解收费项目，不得擅自提高收费标准。

3.加强医疗质量控制

建立健全医疗质量管理制度，加强医疗质量管理，不断提高医疗服务质量和安全。

定期开展医疗质量检查和评估，对存在的问题及时进行整改，确保医疗服务质量符合医保政策要求。

4.规范病历书写

医务人员应按照《病历书写基本规范》要求，认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、规范。

病历中应详细记录参保人员的基本信息、病情诊断、治疗过程、用药情况等内容，不得虚构病历、伪造医疗文书。

医保费用审核与结算管理

1.医保费用审核

医保管理部门应建立健全医保费用审核制度，对参保人员的医疗费用进行初审和复审，确保费用合规、合理。

审核内容包括医疗服务项目、收费标准、用药合理性、病历资料完整性等。对不符合医保政策规定的费用，应及时予以剔除，并向相关科室和医务人员反馈。

2.医保费用结算

财务部门应按照医保服务协议规定的结算方式和时间，及时与医保经办机构进行费用结算。

医保管理部门应加强对医保费用结算数据的审核和管理，确保结算数据准确无误。

建立医保费用结算台账，定期对医保费用结算情况进行分析和统计，及时发现问题并采取措施加以解决。

医保基金监督与内部控制

1.加强医保基金监督检查

医疗机构应建立健全医保基金监督检查制度，定期开展自查自纠工作，及时发现和纠正医保基金使用管理中存在的问题。

配合医保管理部门开展监督检查工作，积极提供相关资料和数据，自觉接受医保管理部门的监督和指导。

2.加强内部控制

建立健全医保基金内部控制制度，加强对医保基金使用管理全过程的监督和制约。

合理设置岗位，明确各岗位的职责和权限，实行不相容职务分离制度，确保医保基金使用管理安全。

加强对医保信息系统的安全管理，严格用户权限设置，防止医保信息泄露和滥用。

3.建立医保违规处理机制

对医保基金使用管理中出现的违规行为，应按照有关规定进行严肃处理。

对违规科室和个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、取消医保资格等处理。对涉及违法犯罪的，应依法移送司法机关处理。

数据管理与信息安全

1.医保数据收集与传输

各科室负责本科室医保相关数据的收集、整理和初步审核，确保数据的准确性和及时性。收集的数据包括患者基本信息、诊疗项目、药品使用、费用明细等。

信息部门建立安全、稳定的数据传输通道，按照医保管理部门规定的接口标准和