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產前及產後出血(AntepartumandPostpartumHemorrhage,APHPPH)

闕貝如

產前出血(AntepartumHemorrhage,APH)

一、定義：懷孕28週後，生產之前的陰道出血。

二、原因：(1)胎盤及子宮異常A.前置胎盤(Placentaprevia)B.低位胎盤(Lowlyingplacenta)一般較輕微，嚴重者少見。C.邊緣血竇破裂(Marginalsinusrupture)D.胎盤早期剝離(Abruptioplacentae)E.前置血管(Vasaprevia)：常合併低位胎盤，出血常出現於分娩或胎膜破裂時。F.子宮破裂(Uterinerupture)(2)子宮頸與陰道疾患A.子宮頸：糜爛、息肉、癌症。B.陰道：外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。(3)泌尿道生殖感染。(4)血液科疾病。

三、診斷方式與處理原則(1)詢問病史A.曾創傷否﹖B.流血程度﹖C.是否疼痛﹖D.是否有其他內科疾病﹖(2)一般狀況的評估A.生命現象。B.理學檢查。C.暫時禁食。D.打上20號針頭靜脈點滴。E.NST。F.超音波檢查，包括有無前置胎盤，估計胎兒體重。G.勿作陰道內診。H.可考慮小心用擴陰器檢查。(3)實驗室檢查A.CBC.PT.PTT.U/AB.FDP.Fibrinogen(有Abruptioplacentae可能者)

前置胎盤分類:

發生率(Incidence)：1/2000pregnancies特徵“:無痛性陰道出血”說明：隨著子宮下段(lowersegment)的形成，胎盤會Migration而離開子宮頸內口。一般不作內診，如果要作內診一定要在Doubleset-up的情形下才可以(即舖好手術檯，隨時可以緊急C/S)。单击添加大标题

(2)胎盤早期剝離A.定義：妊娠第20週後，生產第三產程前正常著床的胎盤與基蛻膜(deciduabasalis)分離的現象。

可分a.外出血型b.內出血型c.混合型B.發生率(Incidence)：1/100pregnancies.C.臨床評估及處理:查FDP和Fibrinogen：注意子宮底高度的變化。給予止痛、鎮靜劑。超音波：注意胎盤後血腫塊(Retro-placentalhematoma)─但沒有血腫塊也不能排除早期剝離的可能。

G.說明：#2022

H.其他合併症出血性休克。Couvelaire子宮：廣泛性子宮肌層滲血造成子宮收縮不良。其他器官缺血性壞死：尤其是急性腎小管壞死

(ATN,Acutetubularnecrosis.)

Couvelaireuterus

(3)子宮破裂誘發因素：生產創傷、難產、催產過度、子宮接受過手術多胞胎、羊水過多、胎位不正(橫位或臀位)。症狀：突然撕裂感腹痛、合併劇烈胎動後又告停止、陰道出血、嚴重者休克、子宮收縮停止，容易摸到胎兒部位。

C.診斷：a.CBC，Coagulationprofileb.KUB＋sonography、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內有空氣D.處理：緊急剖腹探查a.C/S＋修補b.若a無效兩側Hypogastricarteries結紮＋兩側子宮動脈結紮＋兩側卵巢動脈結紮c.若b無效，切除子宮E.預防：a.小心好發因素。b.剖腹產後行陰道生產(VBAC)時：(a)不可催產。(b)先打上20號針頭的靜脈點滴。(c)禁食。(d)產後要小心探查子宮。

產後出血(PostpartumHemorrhagePPH)

一、定義：在胎兒出生後，陰道出血超過500ml一般分為兩大類：Immediate指胎兒出生後在24小時之內的出血，臨床上最常見，危險性最大。最須馬上處理的一種。Late生產24小時後，六週之內的出血。

三、原因：(1)立即性(Immediate)A.子宮收緒不良(Uterineatony)子宮收縮和縮腹能力欠佳產生子宮無力。主要的原因有生產的時間過長，而使子宮筋疲力竭；多胎懷孕；羊水過多；經產婦麻醉過深。B.第三產程處理在胎盤未分離前，過早的擠壓子宮，不但沒有幫忙，反而增加陰道的出血。必須要等到子宮有了收縮變硬之後，才可以行擠壓術。C.滯留性胎盤(Retainedplacenta)胎盤若未完全排出會影響子宮的收縮胎盤排出後要檢視是否完整，必要時，必須用圓鉗探查子宮。D.產道損傷子宮裂傷，子宮頸裂傷:最常見的情況包括有子宮頸未開全而強行陰道接生急產(Precipitatelabor)，會陰裂傷