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上消化道出血护理查房

查房目的:掌握上消化道出血疾病的护理、治疗预案,提高急救应急处理能力

查房形式:护理个案查房

(一)基本情况

患者男性,57岁,诊断为“上消化道出血”。

【现病史】患者2年前因慢性肝炎、肝硬化腹水住院,经治疗后好转出院,2天前无明显诱因排成形黑便2次,量约20ml。于2021年6月24日再次收治消化内科。入院后，患者自觉上腹部不适,呕出咖啡色胃内容物50mL,继而呕血400mL,解柏油样便100ml,予以抑酸扩容、止血等治疗,后至内镜中心行内镜下食管胃底静脉曲张套扎术。今日为患者术后第3天查体患者精神尚可,生命体征平稳,自理能力评分30分,跌倒/坠床评分0分,压力性损伤评分24分,疼痛量表(NRS)评分0分,营养评分0分,血栓危险因素评分2分,社会心理评估正常

【既往史】有“慢性乙型肝炎、食管胃底静脉曲张”病史十年。否认高血压病史、糖尿病病史、冠心病史,否认输血史,否认食物及药物过敏史。

【个人史】否认疫水接触史:无吸烟史,饮酒史20年,平均啤酒2瓶/日。

【家族史】育有两子,均为乙肝大三阳。

(二)辅助检查

1.体格检查慢性肝病面容,蜘蛛痣,肝功表现异常,HBsAg(十),血浆白球蛋白比例倒置。

2.异常实验室检查

B超(2021-06-25):提示肝腹水、肝硬化。

血浆(2021-06-25):凝血酶原时间15.3s;D-二聚体12.05mg/L

血常规(2021-06-25):血小板38x109/L;血红蛋白56g/L。

（三）护理计划

一、护理诊断：组织灌注不足:与失血、失液有关

护理目标:增加组织灌注量,减轻临床症状

护理措施:

遵医嘱予输液、输血治疗,观察治疗疗效

遵医嘱给与心电监护,严密观察患者的生命体征及意识的变化,警惕失血性体克的发生

嘱患者卧床体息,减少或消除不良刺激，密切观察大便及呕吐物的情况,如有异常及时通知医生

注意患者保暖

二、护理诊断：气体交换受损，与血红蛋白低有关

护理目标:改善患者呼吸

护理措施:

保持室内空气新鲜,定时通风,每次通风30分钟,通风报，注意给患者保暖

抬高床头,协助患者取半坐卧位

遵医嘱给予患者持续低流量吸氧

卧床休息,降低耗氧量

三、护理诊断：自理能力下降:与身体虚弱、行动不便有关

护理目标:患者卧床期间生活需要得到满足

护理措施:

床旁备呼叫器,将患者常使用的物品放在思者伸手可及的地方

协助患者床上使用大小便器,做好患者皮肤护理

协助患者洗漱、更衣、床上擦浴等

做好患者的口腔及会阴护理

四、护理诊断：焦虑:与担心疾病预后不良有关

护理目标:患者焦虑紧张感减轻

护理措施:

多与患者交流,积极开导患者,鼓励患者保持乐观积极心的心态,解释病情,帮患者树立战胜疾病的信心

评估患者家庭状况、经济条件、文化程度等,并进行相应的心理疏导

做好患者家属的沟通工作、加强陪护

五、护理诊断：活动无耐力:与血容量减少、贫血有关

护理目标:能够改善自身的活动状况,使之达到特定的活动水平

护理措施:

1，保证充足的休息,保持病房环境的安静和舒适

2.协助患者完成日常基本生活

3.积极补充血容量,改善患者贫血情况

4.出血停止,待病情平稳后,适当室内活动,逐渐增加活动量

六、护理诊断：排便异常，与上消化道出血有关

护理目标:能够改善患者排便情况

护理措施:

1.协助患者做好肛周皮肤护理,保持肛周皮肤清洁、干燥

2.指导患者和家属学会观察排泄物的性质、次数

3.密切观察继续出血情况和再出血情况

七、护理诊断：知识缺乏；与缺乏疾病的相关知识有关

护理目标:患者了解自己疾病的形成原因、预后及注意事项

护理措施:

向患者及家属宣教上消化道出血相关疾病知识

饮食指导:进食软烂、易消化食物,少量多餐,避免进食刺激性食物

告知患者及家属正确的用药知识及预后情况

掌握早期判断出血征象、应急措施和及时就诊方式

八、护理诊断：有感染的危险；与机体抵抗力下降有关

护理目标:住院期间患者无感染的症状及体征

护理措施：

做好生活护理,保持床单位及衣服的清洁干燥

协助患者适当床上运动,翻身叩背,防止肺部感染

加强患者的营养支持

4.严格做好各类导管的维护

5.遵医嘱合理使用抗生素

6.各种操作严格遵循无菌原则,避免交叉感染

九、护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；与长期卧床有关

护理目标:患者住院期间不发生压力性损伤

护理措施:

1.避免局部皮肤长时间的受压

2.更换体位时应注意观察并按摩压疮好发部位

3.保持床铺的平整和干净,及时清理皮肤碎屑

4.勤擦洗,注意保持患者皮肤清洁、干燥

十、护理诊断：潜在并发症；窒息与大量呕血有关

护理目标:确保呼吸道通畅,避免窒息的发生

护理措施:

呕血时,将患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅。必要时准备负压吸引

及时清除口鼻腔分泌物

加强观察生命体征和