中医馆会员档案(方案)..docx

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精.选

Logo会员编号： 【保密资料】

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Xxxx中医门诊

登记表

姓名：会员种类：联系：家庭住址：

建档日期：年月日

会员详情：

姓 名： 先生□女士□ 建档日期： 年 月 日年 龄： 周岁 生日： 年 月 日

家庭住址：

身份证号： 文化程度：

联系： 职 业：

会卡详情：

会卡种类：

会卡支付方式：其它内容：

现金□

入会时间：刷卡□

年微信□

月 日

支付宝□

充值金额： 万 仟 佰 拾 元整 ￥

会员须知：

1、参加VIP可享受xxxxx专属优待，积分兑换，不行同时享有其它优待。

2、VIP可享受定制专属内容，其中包含了整体调理打算，方案及配套疗法。

3、为了保障效劳顺当，请提前向客服致电预约，由于您自身缘由取消预约，请提前通知客服。

4、调理期间，需会员尽力协作调理师制定的疗程，会员签字后即为同意整套调理打算。

健康管理状况登记表

第一局部：生活与保健习

宠爱的饮食： 饮用品：白水□浓茶□清茶□碳酸□

饮

食 主 食：荤素均衡□ 荤食为主□ 素食为主□ 嗜盐□ 嗜油□ 嗜糖□

习

惯 主食量：每餐七八成饱□ 每餐十成饱或常常超量□ 无规律□

体检状况 定期检查〔周期 〕 不经常检查 □ 极少检

每天运动：小于1小时□1——2小时□ 2小时以上□ 无运动□

运动习惯 每周运动次数：小于3次□ 4——6次□ 6次以上□ 无运动□已持续 年。熬炼或运动方式：

定时起睡□起睡无规律□常失眠□需安眠药物□

午休：有□无□

午休：有□

无□

做梦：少梦□

多梦

□

从不吸烟□ 已戒烟□ 吸烟□

吸烟状况

日吸烟量：平均 支， 开头吸烟年龄

岁，戒烟年

饮酒频率：□从不 □间或 □常常 □每天

日饮酒量：平均 两

饮酒状况

是否戒酒：□未戒酒 □已戒酒，戒酒年龄：

岁

开头饮酒年龄 岁，近一年内是否曾醉酒：是□

否□

饮酒种类：白酒□

啤酒□

红酒□

黄酒□

其他

其次局部：病史与治疗

先天疾病 无□ 有□〔描述〕

冠心病 心肌堵塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病先天性心脏病 心肌病高血压

脑出血脑堵塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒

哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核

萎缩性胃炎 溃疡病溃疡性结肠炎 胰腺炎肝炎肝硬变胆石

是否曾患疾病

住院史

症胆囊炎

肾炎肾功能不全尿路结石

白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎

癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病 遗传性疾病地方病

糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏职业病

艾滋病HIV抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔无□ 有□〔描述〕

用药史

用药史

是否服食任何成瘾药物或吸毒？是□否□

是否曾受到过任何意外损害，或因身体与任何外物接触致使身体消灭不适：

意外损害

无□

有□〔描述〕

第三局部：最近安康状况

最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？

□无□有

最近三个月内是否承受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？

最近安康状况

□无□有

〔3〕最近六个月内是否持续超过一周有以下病症：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴

结

肿大或不寻常的皮肤病？

□无□有

重要事项：

安康状况登记：你供给的资料将会成为xxx中医门诊为您供给治疗效劳及评估治疗效果的参考依据。

见证人：在某些状况下，我司会要求客户在家人、亲戚或朋友伴随下完成此安康资料的

收集。

健

健

康

附

件

主诉附件名称：

主

诉

收录人签字：供给人签字：主诉人签字：

日期：年月日附件名称：

收录人签字：供给人签字：主诉人签字：

日期：年月日附件名称：

收录人签字：供给人签字：主诉人签字：

日期：年月日

影 像 报告

名称：

检查部位：

触 诊 查 体

检查部位：颈椎

诊 断

收录人：主诉人：

调

调

理

方

案

调理思路及理念

调理思路及理念

建议调理方案

〔疗程及频次〕

饮食起居

主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必需保证所供给的上述信息完全正确、属实，如有与真实状况不附而造成的一切损失由主诉人自行担当。

调理师签字： 会员签字： 审核人签字：