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格林-巴利综合征
查房目的:
掌握格林-巴利综合征的护理、治疗预案,提高急教应急处理能力
查房形式:
护理个案查房
(一)基本情况
患者男性,48岁,诊断为格林-巴利综合征”
【现病史】患者于2021年2月10日因进食不洁食物出现腹泻后自行缓解,2021年2月28日出现四肢麻木无力,症状呈进行性加重,不能行走,有视物模糊及重彩,在南京某医院进行治疗。治疗期间予甲泼尼龙激素改善症状:予腺苷钻胺片、维生素B1片营养神经;予厄贝沙坦氢氯噻嗪片、苯酸左旋氨氯地平片降压等治疗后,症状未见明显改善,于2021年3月10日因四肢麻木无力11天,以格林-巴利综合征收人我科。入院后神志清楚,神差,不能言语，面色灰暗、深大呼吸,四肢麻木无力,体重明显减轻,予气管切开呼吸机辅助呼吸,鼻饲饮食,留置导尿管,便秘。患者因行动不便,跌倒/坠床危险因素评估为1分.压力性损伤危险因素评估为22分,医院获得性肺炎风险因素评估为23分,导管危险因素评估为8分,留置导尿管感染风险评估为9分,血栓危险因素评估为3分,营养状况评估为5分,NRS痛评估为0分,社会心理评估为心理紧张,危重患者病情预警评分为19分。
【既往史】患者平素体健,既往“高血压病史7年,用药不详,血压控制情况不详。20岁时有黄疸肝炎病史,已治愈。
【个人史】久居原籍,无吸烟、饮酒史,预防接种史随当地。24岁结婚,有1子,现离异。
【家族史】无特殊家族进传病史。
(二)辅助检查
1.体格检查患者四肢肌力评估为双上肢近端肌力2级,远端肌力0级,双下肢肌力0级。全身皮肤完好。
2.异常实验室检查血常规(03-23):白细胞12.8X109/L,中性粒细胞96.9%,红细胞4.23x109/L,血红蛋白126g/L。
生化(03-23):血清钾3.29mmol/L,血清钠136mmol/L,血清钙2.54mmol/L,白蛋白25g/L。
凝血功能(03-23):凝血酶原时间17.5秒,活化部分凝血酶原时间76.7秒,D-二聚体5.3mg/L。
（三）护理计划
一、护理诊断：清理呼吸道无效；与患者本身疾病（咳嗽无力，排痰困难有关）
护理目标:吸痰次数减少,痰液黏度降低
护理措施:
1.定时巡视患者,定时予以翻身、拍背,密切观察痰液的性质和量、发现异常及时报告医生、准备负压吸引器必要时吸痰
2.提供舒适的病房环境:室温为18~22℃，湿度为50%一60%,每日通风两次,每次15-30分钟
3.氧气疗法,持续低流量吸氧2L/分,遵医嘱定时给予雾化吸入
4.遵医嘱使用止咳、化痰药、注意药物不良反应
5.做好口腔护理
二、护理诊断：感染，与患者使用呼吸机辅助呼吸有关
护理目标:患者血象结果较前好转、液检验结果正常
护理措施:
1.在执行护理操作时严格无菌操作、做好手卫生
2.防止感染、严密监测患者生命休征变化
3.遵医嘱合理使用抗生素、做到现用现配
4.在导尿管的日常护理中,给予每日2次的会阴护理，尿管给予实行持续夹管定时开放的方式
5.患者现在气管切开,每班更换气切纱布，如出现渗血，污染、及时更换
6.颈部固定带松紧适度.以一指的空隙为宜
7.翻身时两人合作,保持头颈部与气管导管活动的一致性.测气囊压力4小时一次
8.每次吸痰时间,一般以10~15秒为宜,吸痰前应严格执行无菌操作,翻身拍背2小时一次
三、护理诊断：自理能力下降；与患者意识障碍，肢体移动障碍有关
护理目标:四肢功能活动恢复
护理措施:
1.四肢肌力评估为双上肢近端肌力2级,远肌力0级，双下肢肌力0级,肢体活动重度受限,给予翻身2小时一次,功能锻炼。
2.患者家属打铃及时应答:帮患者及时修剪指甲,协助患者更衣、穿衣、扣纽扣等活动:输液过程中加强巡视,防止输液管道折叠·以保持输液通畅·严密观察输液情况
四、护理诊断：气体交换受阻；与患者呼吸肌麻痹有关
护理目标:患者血氧饱和度维持在95%以上
护理措施:
保持呼吸道通畅,采取有利于呼吸的体位,减轻呼吸因难
观察咳嗽、咳嗽情况,以及痰的颜色、量的变化
观察呼吸的频率、深浅度及伴随症状,有异常及时通知医生
观察患者精神状况,神志变化,有无低氧血症
监测血气分析及血氧饱和度，保持病房安静，安慰患者以增加安全感
检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生,限制头部、颈部过度伸展,以免套管脱出
告知患者家属预防肺部感染的方法,避免受凉
五、护理诊断：营养失调；（低于机体需要量）与患者营养摄入不足有关
护理目标:患者白蛋白指标较前增高
护理措施:
遵医嘱不仅给予患者静营养补充,还给予肠内营养喂养,尤其在肠内营养喂养时,要注意观察患者的冒肠反应,有无恶心、呕吐、反流误吸、胆胀、腹泻等不耐受表现
指导患者家属准备易消化的优质蛋白质、新鲜水果蔬菜,以补充维生素类
加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以
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