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产科出血的成分输血怀化市第一人民医院血液科主任郑国华

临床病例一产妇，32岁，孕2产1。宫内妊娠39周+4前置胎盘。剖宫产，胎儿娩出出血1500ml，血压下降，昏迷。宫缩乏力。切子宫，术中出血5000ml。Hb由术前110g／L降至19g／L，血小板23×109／L。创面出血不止，血液不凝固，无尿，球结膜水肿，双瞳孔散大。5小时后死于失血性休克。术中输晶体液6000ml，胶体液1000ml，浓缩红细胞2u。

问题该病人伤口渗血不止，血液不凝固，无尿，昏迷的原因？输液是否适当？该如何输血？应做那些必须的处置及检查？

产科急性大出血是指在围产期发生的显性或隐性的可能威胁生命的出血。1是孕产妇死亡的主要原因之一。2足月时胎盘血流700ml／分钟，5~10分钟可流尽产妇全部血液。3产科出血可能是不可预测的。4妊娠期的生理变化，产妇对失血的耐受性较强。5产科出血的特点

如何估计失血性休克的失血量

按脉率情况估计出血后脉率估计失血量90~100次／分钟1000ml／分钟＞120次／分钟＞1000ml／分钟

按血压变化估计收缩压下降至估计出血量100mmHg＞800~1000ml90mmHg1500ml50mmHg＞2000ml注：60公斤成人，血容量约5000m;，Hct≥40%

失血性休克的分期分期失血量ml（占血容量）症状及体征休克早期500~1000（10%~20%）无症状、或脉压小，舒张压升高，CVP正常轻度休克1000~1500（20%~30%）口渴、躁动、冷汗、苍白，收缩压70~80中度休克1500~2000（30%~40%）淡漠、四肢冷、发绀，血压70~60，心率120次，尿少重度休克2000~2500（40%~50%）昏迷、血压＜60，心率＞140次，无尿

治疗原发病，尽快控制出血扩容是关键。依据失血量、年龄、心肺功能，VCP等正确体位，头、腿抬高30度吸氧，保持气道通畅，气管插管，呼吸机输血及血浆制品对症支持治疗：纠酸，利尿、护心、护胃、用激素升血压失血性休克的治疗原则

临床输血的现状成分输血虽成主流，但并未形成共识；；对成分血特点、适应证和应用不熟悉；输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价；输血风险意识不高，输血指征掌握不严；拓展临床新业务与血源紧缺矛盾彰显。

临床医生陈旧的输血观念包括：认为全血成分齐全认为新鲜血比保存血好急性失血失掉的是全血，输血理应输全血认为输血能增强抵抗力，有营养作用，输血好处多，害处少，随意输血更新陈旧观念增强输血疗效

血液离体后，会发生一系列的变化，即全血似乎很“全”，含有各种血液成分不作任何加工处理，即为全血。“保存损害”（storagelesion)，全血不全实际上全血：将献血者的血液采入抗凝血袋中，字面上更新全血比较“全”的旧观念

01全血---4C(2~6)保存21-35天；02血小板---20-24C，震荡保存1-5天；03白细胞---室温保存，不超过8小时；04凝血因子V、VIII----18C以下冰冻保存05同一条件下不可能有效保存所有成分各种血液成分保存条件相差甚远

0102血浆多（引起循环超负荷）；细胞碎片多；乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多；枸橼酸多（可致低钙）；“几多”：引起不良反应血小板少、不稳定凝血因子少（V,VIII)“几少”：达不到预期疗效全血中有“几多”“几少”

不良反应：01免疫反应和非免疫反应02传播疾病：03血液成分携带病毒能力不同04白细胞、血浆、红细胞和血小板05全血不良反应多，传播疾病多

全血不全：全血＝红细胞＋血浆容量大，不利保存和运输全血输注不良反应多传播疾病多01.02.03.04.全血的缺点：

更新急性出血需要补充全血的旧观念“失血输血，失全血补全血”的概念曾长期被医生所遵循

抗凝保存液:都是针对红细胞设计的，只能有效保存红细胞。不能保存白细胞、血小板、凝血因子V、VIII“全血不全”的原因

因此，“全血”不全，输全血并不能达到理想疗效。现代输血已进入成分输血新时代。成分输血优点：提高疗效、安全利于保存、节约血源*成分输血是衡量医疗水平的重要标志之一*是医院评级的一个指标。*应树立现代输血新观念，开展成分输血。

认为越新鲜的血越好，是一种认识偏差。新鲜血的概念新鲜血无明确定义，缺乏公认的质量标准新鲜血指较新鲜的库存血更新新鲜血比保存血好的旧观念

STEP4STEP3STEP2STEP1改善贫血、缺氧---保存期内任何一天的血均为新鲜血补充粒细胞----8小时内的血为新鲜血补充血小板----12小时内的血为新鲜血补充凝血因子---6小时内的血为新鲜血输血目的不同