危急值报告制度-评审细则及要点释义.docxVIP

危急值报告制度-评审细则及要点释义

危急值是提示患者处于生命危急状态的检验检查结果，医技部门应当以最快的速度通知临床和患者，以采取及时的措施抢救生命和避免造成不良后果。

危急值报告制度

定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

三甲评审实施细则：

1、建立危急值报告制度，建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范。

2、制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，包括疾病危急值清单并定期调整。

3、临床危急值信息专册登记，患者信息、检验检查结果、报告与接收人、时间等关键要素可追溯，并规范记录病历。

4、危急值信息传递各环节无缝对接，处置及时有效，每个环节都必须详细记录处理情况及处理时间，时间应当精准到分钟。

5、科室定期自查、总结、分析、整改。

6、主管部门定期督导、检查、总结、反馈。

7、持续改进。

2023年6月，国家卫生健康委医政司编写出版《医疗质量安全核心制度要点释义》（第二版），延续第一版主要框架和表现形式，对核心制度内涵进行更加清晰的阐释说明，更好地指导医疗机构落实核心制度、保障医疗质量与安全。

危急值报告制度

基本要求：

医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

释义

何谓危急值?

危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。

哪些科室需设置危急值?

医疗机构内能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检查、检验结果是否可能存在危及患者生命的状态，梳理可能存在的危急值，包括但不限于检验科、临床实验室、医学影像科、电生理室、内窥镜室、血液药物浓度检测部门等从事各种检查、检验的医技科室以及开展床边检验项目的临床科室。

如何合理设置危急值项目及阈值?

各医疗机构应根据行业指南，结合本机构收治患者的病情特点，科学制定符合实际需要的危急值项目和阈值。通常由科室提出，医疗管理部门组织专家审核、确定，并在全院范围内公布。根据临床需要和实践总结，定期更新和完善危急值项目及阈值。

危急值报告流程包括哪几个环节?

医技检查、检验部门工作人员发现危急值的管理流程，建议包括但不限于以下环节。

01核实：按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查。如无异常，立即通知临床科室。

02通知：检查、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室，并可同时通过医院信息系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。

03记录：检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号(或门急诊号)、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接收报告时间等信息记录在《危急值报告记录本》上。

临床科室在获取危急值后，应在《危急值接获登记本》上登记危急值相关信息，内容参照上述报告记录本。

04报告：当临床科室是护士接获危急值时，应以最快的速度报告经治医师或值班医师，并在《危急值接获登记本》记录报告信息和报告时间。

05复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。

《危急值报告记录本》和《危急值接获登记本》亦可采用信息化手段记录。

危急值报告遵循谁报告谁记录，谁接收谁记录的原则。若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向医疗管理部门(夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班)报告。

如何报告门、急诊患者危急值?

医疗机构应当根据本医疗机构实际情况，制定门、急诊患者危急值管理制度，建立门、急诊危急值报告的闭环流程，明确责任部门和责任人员，将危急值信息及时、准确通知到经治医师和患者，并为患者就诊就医提供建议和院内绿色通道安排。

无法联系到患者或家属时，应及时向医疗管理部门(夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班)报备，相关人员应积