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（2025）冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。冠心病合并2型糖尿病患者的心血管事件风险显著增加，血糖管理对于改善患者预后至关重要。本专家共识旨在为临床医生提供全面、科学、实用的血糖管理建议。

流行病学与病理生理机制

冠心病和2型糖尿病常常合并存在。流行病学研究显示，在冠心病患者中，约30%40%合并有2型糖尿病；而在2型糖尿病患者中，发生冠心病的风险是非糖尿病患者的24倍。这种高共病率的背后有着复杂的病理生理机制。

胰岛素抵抗是2型糖尿病和冠心病共同的病理生理基础。胰岛素抵抗可导致血糖升高，同时激活体内的炎症反应和氧化应激，促进血管内皮功能障碍、血小板活化和血栓形成。高血糖状态下，葡萄糖的自身氧化和蛋白非酶糖化作用增强，产生大量的糖化终末产物（AGEs）。AGEs与细胞表面的受体结合，激活多条细胞内信号通路，导致血管平滑肌细胞增殖、迁移，促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展。

此外，2型糖尿病患者常伴有脂代谢紊乱，表现为甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低和低密度脂蛋白胆固醇的质量和结构改变，这些异常的脂质成分更容易沉积在血管壁，加速动脉粥样硬化进程。同时，高血糖还可引起肾脏损害，导致肾功能不全，进一步加重心血管疾病的风险。

血糖管理目标

一般目标

对于大多数冠心病合并2型糖尿病患者，血糖管理的总体目标是在避免低血糖的前提下，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。这一目标可以平衡降低心血管事件风险和减少低血糖发生的关系。空腹血糖应控制在4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖或随机血糖应控制在＜10.0mmol/L。

个体化目标

然而，血糖管理目标应根据患者的年龄、病程、并发症情况、预期寿命等因素进行个体化调整。对于年轻、病程短、无严重并发症且预期寿命较长的患者，可将HbA1c目标进一步控制在6.5%以下，以更严格地控制血糖，降低心血管事件风险。但对于年龄较大、病程长、存在严重并发症（如严重心血管疾病、肾功能不全等）或预期寿命较短的患者，过于严格的血糖控制可能增加低血糖风险，反而不利于患者预后，此时可适当放宽HbA1c目标至7.5%8.0%。

血糖监测

自我血糖监测

自我血糖监测是患者在家中进行血糖管理的重要手段。对于使用胰岛素治疗的冠心病合并2型糖尿病患者，应每天进行多次血糖监测，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖和睡前血糖，以了解血糖波动情况，及时调整胰岛素剂量。对于使用口服降糖药治疗的患者，可根据病情和治疗方案，每周选择12天进行空腹和餐后血糖监测。

糖化血红蛋白监测

HbA1c反映了患者近23个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制情况的重要指标。建议冠心病合并2型糖尿病患者每36个月检测一次HbA1c，以了解血糖控制是否达标，并根据检测结果调整治疗方案。

动态血糖监测

动态血糖监测可以连续记录患者24小时的血糖变化情况，发现无症状性低血糖和高血糖波动，对于评估血糖控制的稳定性和指导治疗具有重要意义。对于血糖波动较大、频繁发生低血糖或难以解释的血糖异常的患者，可考虑进行动态血糖监测。

降糖药物选择

二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线用药，对于冠心病合并2型糖尿病患者同样适用。二甲双胍不仅可以降低血糖，还具有改善胰岛素抵抗、减轻体重、降低心血管事件风险等作用。只要患者肾功能正常（估算肾小球滤过率eGFR≥45ml/min/1.73m2），无严重的胃肠道疾病，均可首选二甲双胍治疗。起始剂量一般为500mg/d，逐渐增加至15002000mg/d，分23次服用。

磺脲类药物

磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。对于血糖较高、胰岛功能尚存的冠心病合并2型糖尿病患者，可在二甲双胍基础上联合使用磺脲类药物。但磺脲类药物有导致低血糖的风险，尤其是老年患者和肝肾功能不全者。在选择磺脲类药物时，应优先选择作用时间较短、低血糖风险较低的药物，如格列喹酮、格列吡嗪等。

格列奈类药物

格列奈类药物也是促胰岛素分泌剂，但其作用机制与磺脲类药物不同，起效快、作用时间短，主要控制餐后血糖。对于以餐后血糖升高为主的冠心病合并2型糖尿病患者，可选用格列奈类药物。常见的格列奈类药物有瑞格列奈、那格列奈等，应在餐前即刻服用。

噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物通过增加胰岛素敏感性来降低血糖