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医疗质量管理办法(2025版)

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提升医疗服务质量，维护医患双方合法权益，依据有关法律法规，制定本办法。

医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构管理的重要组成部分。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员的医疗质量管理活动。

医疗质量管理应当坚持以患者为中心，以问题为导向，坚持科学管理、依法管理、全程管理和持续改进的原则，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

第二章组织机构与职责

卫生健康行政部门

国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。主要职责包括：制定全国医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南；指导地方各级卫生健康行政部门的医疗质量管理工作；组织开展医疗质量评估和检查等工作。

县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。其职责为贯彻落实国家和地方有关医疗质量管理的要求；对本行政区域内医疗机构的医疗质量进行日常监督检查；组织开展医疗质量培训和宣传教育等工作。

医疗机构

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，其主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，完善医疗质量管理制度，提高医疗质量水平。

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织、协调、指导、监督本机构的医疗质量管理工作。医疗质量管理专门部门应当配备具有医疗质量管理经验和专业知识的人员，具体承担医疗质量监测、评估、分析、反馈和改进等工作。

医疗机构应当建立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成。医疗质量管理委员会应当定期召开会议，分析本机构医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

医务人员

医务人员是医疗质量的直接责任人，应当严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德，提高医疗服务水平。

医师应当依法取得相应执业资格，按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。在医疗活动中，医师应当认真履行职责，严格执行医疗核心制度，规范书写病历等医疗文书，保障医疗质量和安全。

护士应当依法取得护士执业证书，按照规定从事护理活动。护士应当密切观察患者病情变化，及时发现问题并报告医师，协助医师进行医疗救治，做好基础护理和心理护理工作。

医技人员应当按照操作规程进行检查、检验等工作，及时、准确出具检查、检验报告，为临床诊断和治疗提供可靠依据。

第三章医疗质量管理制度

首诊负责制度

患者首次到医疗机构就诊时，接诊医师应当对患者的诊断、治疗、抢救等医疗服务负责到底。对于诊断不明确的患者，首诊医师应当认真询问病史，进行详细的体格检查，安排必要的辅助检查，及时明确诊断。对于病情复杂、涉及多学科的患者，首诊医师应当组织相关学科会诊，共同制定治疗方案。

三级查房制度

医疗机构应当建立三级查房制度，即主任医师（或副主任医师）查房、主治医师查房和住院医师查房。主任医师（或副主任医师）查房应当每周至少12次，对疑难、危重患者进行查房，解决复杂问题，指导下级医师开展诊疗工作。主治医师查房应当每日1次，对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊疗意见。住院医师查房应当对所管患者进行随时巡查，密切观察患者病情变化，及时处理患者的问题。

会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，当患者病情需要其他科室协助诊断、治疗时，应当及时邀请相关科室会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊等。科内会诊应当由经治医师提出，上级医师同意，召集本科室相关人员进行会诊。科间会诊应当由经治医师提出申请，上级医师审核同意后，邀请相关科室会诊医师会诊。全院会诊应当由科室主任提出申请，医疗管理部门审核同意后，组织相关科室专家进行会诊。院外会诊应当由医疗机构医疗管理部门与邀请的外院专家联系，安排会诊事宜。

分级护理制度

医疗机构应当根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，实施分级护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护理人员应当按照相应的护理级别要求，为患者提供护理服务。

值班与交接班制度

医疗机构应当建立值班与交接班制度，保证医疗工作的连续性。各科室应当安排医师、护士等人员值班，值班人员应当坚守岗位，履行职责。交接班时，值班人员应当详细交接患者的病情、治疗情况、检查检验结果等信息，做到书面、口头和床边交接相结合，确保医疗工作的安全和有序进行。

疑难病例讨论制度

医疗机构应当建立疑难病例讨论制度，对于诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，应当及时组织相关科室专家进行