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生殖科中医门诊病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

民族：[民族]

婚姻状况：已婚

职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

现住址：[详细地址]

二、主诉

婚后[X]年未避孕未孕，伴月经不调[X]年。

三、现病史

患者自述婚后[X]年夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，但一直未能受孕。近[X]年来，月经周期紊乱，或提前或推后，周期最短[X]天，最长[X]天，月经量时多时少，多时有血块，色黯红，少时点滴即净，色淡红。经期伴有小腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣。曾于当地医院就诊，行妇科超声检查提示双侧卵巢多囊样改变，性激素六项检查显示雄激素水平升高，LH/FSH比值增大，西医诊断为多囊卵巢综合征，给予达英-35等药物治疗，症状改善不明显，遂来我院寻求中医治疗。

近一周来，患者自觉上述症状加重，小腹冷痛明显，畏寒肢冷加剧，睡眠欠佳，多梦易醒，纳食一般，二便尚调。

四、既往史

既往体健，无重大疾病史，无传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

五、个人史

出生并成长于本地，生活规律，无不良嗜好。工作压力较大，长期处于精神紧张状态。平时喜食生冷食物。月经初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，月经量中等，色红，无血块，无痛经史，白带量正常，色白，质稀。

六、婚育史

25岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。孕[X]产[X]，无流产、早产、死胎史。

七、家族史

家族中无遗传性疾病史，无类似疾病患者。

八、体格检查

（一）全身检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：110/70mmHg

身高：160cm

体重：65kg

神志清楚，精神欠佳，面色苍白，形体稍胖，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（二）妇科检查

外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，质稀；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫后位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.性激素六项（[具体日期]）：睾酮：[X]nmol/L（参考值：0.29-1.67nmol/L），LH：[X]IU/L，FSH：[X]IU/L，LH/FSH比值：[X]（参考值：2），雌二醇：[X]pg/ml，孕酮：[X]ng/ml，泌乳素：[X]ng/ml。

2.甲状腺功能：FT3、FT4、TSH均在正常范围内。

3.抗苗勒管激素（AMH）：[X]ng/ml（参考值：2-6.8ng/ml）。

4.血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂均正常。

5.白带常规：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌。

（二）影像学检查

1.妇科超声（[具体日期]）：子宫大小正常，形态规则，肌层回声均匀，内膜厚度[X]mm。双侧卵巢增大，呈多囊样改变，每侧卵巢可见12个以上直径2-9mm的无回声区，沿卵巢边缘呈车轮状排列。

2.输卵管造影（[具体日期]）：双侧输卵管通畅。

十、中医诊断

（一）病名

1.不孕症

2.月经不调

（二）证型

肾虚宫寒证

（三）辨证分析

患者婚后多年未孕，且伴有月经不调，结合其症状、体征及辅助检查，可诊断为不孕症、月经不调。肾为先天之本，主藏精，主生殖。患者素体肾虚，肾阳不足，命门火衰，不能温煦胞宫，胞宫虚寒，不能摄精成孕，故婚后多年不孕。肾阳不足，冲任虚寒，血海不充，故月经周期紊乱，月经量少，色淡红；肾阳不足，寒凝血瘀，故月经量多时有血块，色黯红，小腹冷痛。腰为肾之府，肾阳不足，不能温养腰膝，故腰膝酸软。畏寒肢冷、神疲乏力、头晕耳鸣均为肾阳不足之象。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力均为肾虚宫寒之征。

十一、西医诊断

1.多囊卵巢综合征

2.原发性不孕症

十二、治疗原则

温肾暖宫，调理冲任，活血化瘀。

十三、方药

（一）中药方剂

处方：温肾暖宫汤加减

药物组成：

熟地黄15g、山茱萸12g、山药15g、枸杞子12g、菟丝子15g、杜仲12g、鹿角霜10g、肉桂6g、艾叶10g、香附12g、当归12g、川芎10g、赤芍12g、丹参15g、益母草15g

方解：熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、杜仲补肾填精，益髓养血