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2025年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读

一、引言

心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，严重影响患者的生活质量和寿命。《中国心力衰竭诊断与治疗指南》是我国心血管领域重要的指导性文件，对规范心衰的诊断和治疗、提高我国心衰防治水平起到了关键作用。2025年《中国心力衰竭诊断与治疗指南》进行了更新，以下对其更新要点进行详细解读。

二、心衰的定义与分类更新

1.定义更新

新版指南对心衰的定义进行了进一步的细化和完善。强调心衰不仅仅是心脏结构和功能的异常导致心室充盈或射血能力受损，更明确指出这种受损会引起一系列复杂的神经体液调节异常和器官功能障碍。例如，明确了心衰时心肌细胞的能量代谢障碍在疾病发生发展中的重要作用，认识到心肌能量缺乏会导致心肌收缩和舒张功能进一步恶化，从而加重心衰症状。这一定义的更新有助于临床医生从更全面的角度认识心衰，不仅关注心脏本身的病变，还重视整体的病理生理过程。

2.分类更新

在分类方面，除了保留射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）外，新版指南还进一步细分了HFmrEF和HFpEF的亚型。对于HFmrEF，根据其左心室重构的不同特征分为不同亚型，如以左心室肥厚为主型和以左心室扩大为主型等。这种细分有助于针对不同亚型制定更精准的治疗方案。对于HFpEF，根据患者是否合并肥胖、高血压等情况进行了亚型划分，因为不同亚型的病理生理机制和治疗反应可能存在差异。例如，合并肥胖的HFpEF患者可能存在脂肪组织炎症和胰岛素抵抗等特殊机制，治疗上除了常规的心衰治疗外，还需要关注体重管理和改善胰岛素敏感性。

三、诊断流程优化

1.生物标志物的应用拓展

生物标志物在新版指南中得到了更广泛的应用和重视。除了传统的利钠肽（BNP和NTproBNP）外，新版指南增加了一些新型生物标志物的推荐。例如，可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2），它是一种反映心肌拉伸和纤维化的标志物。在急性心衰患者中，sST2水平升高提示心肌损伤严重，预后较差。结合利钠肽和sST2等多种生物标志物可以提高心衰诊断的准确性和预后评估的可靠性。此外，心肌肌钙蛋白也被进一步强调，在慢性心衰患者中，即使轻度升高的心肌肌钙蛋白也可能提示心肌存在持续的微损伤，有助于早期发现病情变化。

2.影像学检查的精准化

在影像学检查方面，新版指南强调了心脏磁共振成像（CMR）的重要性。CMR不仅可以准确测量左心室的容积、射血分数等参数，还能清晰显示心肌的结构和组织特征，如心肌纤维化、心肌梗死瘢痕等。对于诊断不明的心肌病导致的心衰，CMR可以提供关键的诊断信息。例如，在诊断淀粉样变性心肌病时，CMR的钆延迟强化成像可以显示心肌内的淀粉样物质沉积特征，有助于早期诊断和鉴别诊断。同时，超声心动图的检查技术也得到了进一步规范，强调了全面评估心脏结构和功能的重要性，包括对左心房、右心室功能的详细评估。

四、治疗策略的重大调整

1.药物治疗的革新

新型药物的推荐

新版指南推荐了几种新型抗心衰药物。钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）不仅在HFrEF患者中得到了更广泛的应用，还首次推荐用于HFpEF患者。多项大规模临床试验证实，SGLT2i可以降低心衰患者的住院风险和心血管死亡风险，其作用机制除了降低血糖外，还包括减轻心脏负荷、改善心肌能量代谢等。例如，恩格列净和达格列净等药物在临床研究中表现出了良好的疗效和安全性。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）进一步巩固了其在HFrEF治疗中的一线地位。与传统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）相比，ARNI可以同时抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和激活利钠肽系统，具有更强的心血管保护作用。新版指南推荐在有条件的患者中尽早使用ARNI替代ACEI或ARB。

药物治疗方案的优化

新版指南提出了更优化的药物联合治疗方案。对于HFrEF患者，推荐采用“金三角”方案（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂）的基础上，根据患者的具体情况联合SGLT2i等药物。这种多靶点的联合治疗可以更全面地阻断心衰的病理生理机制，改善患者的预后。例如，对于合并糖尿病的HFrEF患者，在“金三角”方案的基础上联合SGLT2i可以同时控制血糖和改善心衰症状，降低心血管事件的发生风险。

2.非药物治疗的重视

心脏再同步化治疗（CRT）的拓展

新版指南扩大了CRT的适应证。除了传统的QRS波时限延长（≥120ms）的HFrEF患者外，对于QRS波时限轻度延长（