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三级医师查房记录模板(3篇)

三级医师查房记录1

首次查房记录

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“[主诉]”于[入院时间]入院。入院时情况：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；尿常规：未见明显异常；生化检查：肝功能、肾功能、电解质基本正常，血糖[X]mmol/L；心电图：[心电图结果]；胸部X线：[胸部X线结果]。

初步诊断：[疾病名称1]、[疾病名称2]等。

住院医师汇报完病史后，主治医师进行了详细的查体，再次核实了各项检查结果。主治医师指出，目前患者诊断基本明确，但需要进一步完善相关检查以评估病情严重程度及可能的并发症。对于[疾病名称1]，要重点关注[相关指标]的变化，以判断疾病的进展情况。同时，鉴于患者目前的症状和检查结果，需要考虑是否存在其他潜在的病因。建议尽快完善[检查项目1]、[检查项目2]等检查，以便更准确地制定治疗方案。在治疗方面，目前可先给予[治疗措施1]，以缓解患者的症状，但要密切观察药物的不良反应。对于患者的基础疾病[疾病名称2]，要继续维持原有的治疗方案，并根据病情变化及时调整。

主任医师在听取了住院医师和主治医师的汇报后，对患者的病情进行了全面的分析。他指出，患者的病情较为复杂，[疾病名称1]的诊断虽然有一定的依据，但不能排除其他类似疾病的可能，需要进一步鉴别诊断。对于[检查项目1]和[检查项目2]，要尽快安排，同时要注意检查的时机和方法，以确保检查结果的准确性。在治疗上，强调了综合治疗的重要性。除了目前的[治疗措施1]外，还应考虑联合[治疗措施2]，以提高治疗效果。同时，要关注患者的心理状态，给予适当的心理支持，因为心理因素对疾病的恢复也有重要影响。对于患者的饮食和休息，也提出了具体的建议，要求患者保持清淡饮食，保证充足的睡眠，以促进身体的恢复。

日常查房记录

今日查房，患者诉[症状改善情况]，较前有所好转，但仍感[残留症状]。体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神状态较前改善。复查血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，较入院时有所下降；[检查项目1]结果已回报，[检查结果情况]。

住院医师汇报了患者的病情变化及检查结果。主治医师对患者进行了详细的查体后指出，患者目前病情有一定的改善，这与前期的治疗措施是分不开的。但[残留症状]的存在提示治疗方案可能需要进一步调整。对于[检查项目1]的结果，要结合患者的症状进行综合分析，目前来看，[检查结果]可能与[病情情况]有关，但还需要进一步观察。建议继续目前的[治疗措施1]，并适当调整药物剂量，同时加强对[相关指标]的监测。

主任医师在查房时强调，虽然患者的病情有所好转，但仍不能掉以轻心。对于[残留症状]，要深入分析其原因，是否存在治疗不彻底或者其他新的问题。对于[检查项目1]的结果，要进一步追踪其动态变化，以了解病情的发展趋势。在治疗方面，同意主治医师调整药物剂量的建议，但要密切观察药物调整后的反应。同时，提醒医护人员要关注患者的生活护理，鼓励患者适当进行活动，以增强身体的抵抗力。此外，要加强与患者及其家属的沟通，向他们解释病情的变化和治疗方案的调整，以取得他们的理解和配合。

出院前查房记录

患者即将出院，今日查房，患者诉[症状基本消失情况]，一般情况良好。体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。复查各项指标：血常规、生化检查等基本正常，[检查项目2]结果也显示病情得到了有效控制。

住院医师汇报了患者的病情恢复情况及各项检查结果。主治医师对患者进行了全面的评估，认为患者目前病情稳定，达到了出院标准。但出院后仍需要继续巩固治疗，建议患者出院后继续服用[药物名称]，并按照医嘱定期复查。同时，要注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯。

主任医师在听取汇报后，对患者的恢复情况表示满意。他再次强调了出院后康复的重要性，提醒患者要严格按照医嘱服药，