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医疗服务合同协议书

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者或其家属）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方有接受医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：

一、医疗服务内容

（一）服务项目

甲方为乙方提供的医疗服务项目包括但不限于[具体列举各项医疗服务，如诊断、治疗、手术、护理、康复指导等]。

（二）服务标准

1.甲方应按照国家及地方现行的医疗卫生行业标准、规范以及甲方自身制定的内部医疗服务质量标准为乙方提供医疗服务。

2.甲方应配备专业的医疗人员，包括但不限于医生、护士、医技人员等，确保医疗服务的专业性和安全性。

3.甲方应使用符合国家质量标准的药品、医疗器械及耗材等。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利

1.有权按照本协议约定收取医疗服务费用。

2.根据乙方的病情、身体状况及医疗需求，合理制定治疗方案，并在实施前向乙方或其家属充分说明，取得其理解和同意。

3.在乙方或其家属拒绝接受合理的医疗建议，可能影响治疗效果或危及乙方健康时，有权暂停相应医疗服务，但应及时告知乙方或其家属并说明理由。

（二）甲方义务

1.按照本协议约定及相关医疗规范为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。

2.尊重乙方的知情权、隐私权，如实向乙方或其家属告知病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等信息，并解答乙方的疑问。

3.妥善保管乙方的病历、检查报告、治疗记录等医疗资料，保证资料的完整性和准确性。

4.对乙方的医疗费用进行合理核算，并提供详细的费用清单。

5.定期对乙方的治疗效果进行评估，根据病情变化及时调整治疗方案。

（三）乙方权利

1.有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等信息。

2.有权要求甲方按照本协议约定及相关医疗规范提供医疗服务。

3.对甲方的医疗服务不满意时，有权向甲方提出意见和建议。

（四）乙方义务

1.如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等信息，积极配合甲方的诊断、治疗和护理工作。

2.按照本协议约定及时支付医疗服务费用。

3.在医疗服务过程中，遵守甲方的规章制度，尊重医护人员的工作。

4.未经甲方同意，不得擅自中断治疗或转院。

三、医疗费用及支付方式

（一）医疗费用明细

1.乙方此次接受医疗服务所需的费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、住院费、护理费、康复费等，具体费用明细如下：

[各项费用名称及金额]

2.医疗费用如有调整，甲方应提前告知乙方，并说明调整的原因和依据。

（二）支付方式

1.乙方应在[具体支付时间节点]前向甲方支付医疗服务费用。

2.支付方式为[现金支付/银行转账/医保支付等具体方式]，乙方选择银行转账支付的，应将款项支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：

开户银行：________________

账户名称：________________

账号：________________

3.如乙方选择医保支付，应按照国家及地方医保政策的规定办理相关手续，并承担医保报销范围内个人应承担的费用。

四、医疗风险告知

（一）风险告知内容

1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方或其家属充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、感染风险、并发症风险等。

2.对于乙方的特殊病情或特殊治疗项目，甲方应详细说明其风险程度及应对措施。

（二）乙方确认

乙方或其家属在充分了解医疗风险后，应在甲方提供的风险告知书上签字确认，表明已接受并理解相关风险。如乙方或其家属对医疗风险有疑问，甲方应进一步解释说明，直至乙方或其家属理解并认可。

五、保密条款

（一）保密范围

1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。

2.甲方知悉的乙方病情、医疗信息等属于保密范围；乙方知悉的甲方医疗技术、内部管理信息等也属于保密范围。

（二）保密措施

1.双方应采取合理的保