病重护理查房记录范文.docxVIP

病重护理查房记录范文

查房时间

[具体年月日][上午/下午][X]时

查房地点

[科室名称]护士站

参加人员

护士长、责任护士、实习护士及科室其他护理人员

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

住院号：[具体号码]

入院日期：[具体年月日]

诊断：[主要诊断疾病名称，如“急性心肌梗死、心功能不全”等]

病情汇报

责任护士：患者因[主要症状，如“突发胸痛3小时”]于[入院时间]急诊入院。患者既往有[既往病史，如“高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素控制血糖”]。入院时查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清，精神差，痛苦面容，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心界扩大，心率[X]次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）[X]U/L，肌钙蛋白I（cTnI）[X]ng/ml；凝血功能示凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L；血糖[X]mmol/L；肝肾功能基本正常。

心电图示[具体心电图表现，如“V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV”]。心脏超声示左心室扩大，射血分数（EF）[X]%。

入院后立即给予[具体治疗措施，如“吸氧、心电监护、建立静脉通道，予以阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，低分子肝素钙皮下注射抗凝，硝酸甘油静脉泵入扩冠，美托洛尔缓释片控制心率，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块等治疗”]。目前患者仍感胸痛，程度较前有所减轻，生命体征基本平稳，但仍存在心律失常，为进一步调整护理方案，现进行护理查房。

护理评估

生理评估

1.生命体征：目前体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。体温较入院时有所下降，考虑与病情控制有关，但仍需密切观察体温变化，警惕感染等并发症的发生。脉搏节律不齐，提示心律失常仍未纠正，需持续心电监护，观察心律失常的类型及变化。呼吸稍促，可能与心功能不全导致的肺淤血有关。血压在药物控制下基本稳定，但仍需关注血压波动情况，避免血压过高或过低加重心脏负担。

2.疼痛：患者自述胸痛较前减轻，评分[X]分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），但仍有间断发作。疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧。疼痛发作与活动、情绪激动等因素有关，目前遵医嘱给予了止痛药物治疗，需密切观察疼痛的缓解情况及药物不良反应。

3.心功能：患者存在心功能不全，表现为活动耐力下降，轻微活动后即感气促、乏力。查体可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及湿啰音，下肢轻度水肿。心脏超声提示左心室扩大，射血分数降低，提示心脏收缩功能受损。目前给予了强心、利尿、扩血管等治疗，需观察患者的心功能改善情况，准确记录出入量，严格控制液体入量，避免加重心脏负担。

4.营养状况：患者近期食欲不佳，进食量减少，体重较前有所下降。实验室检查示血清白蛋白[X]g/L，提示存在轻度营养不良。需加强营养支持，根据患者的口味和饮食习惯，制定合理的饮食计划，鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，必要时可给予肠内营养支持。

5.睡眠情况：由于胸痛、呼吸困难等不适症状，患者睡眠质量较差，夜间易惊醒。睡眠不足可影响患者的身体恢复和心理状态，需为患者创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物辅助睡眠。

心理社会评估

1.心理状态：患者对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧等情绪。担心自己的病情会逐渐加重，影响生活质量和家庭经济负担。责任护士在日常护理中与患者进行了沟通交流，给予了心理安慰和支持，但患者仍存在一定的心理压力。需进一步加强心理护理，向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

2.家庭支持系统：患者家属对患者的病情非常关心，积极配合治疗和护理工作。但家属对疾病的护理知识了解较少，缺乏相关的护理技能。需对家属进行健康宣教，指导家属如何照顾患者，如协助患者翻身、拍背、饮食护理等，提高家属的护理能力，共同促进患者的康复。

讨论分析

护士长：通过责任护士的汇报，我们对患者的病情有了全面的了解。目前患者存在的主要护理问题有疼痛、心功能不全、心律失常、营养失调、睡眠障碍以及焦虑等。下面我们针对这些问题进行讨论，制定更有效的护理措施。

护士