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病程记录交接班记录范文

病程记录

[日期][星期][天气]

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主诉]”于[入院日期]收入我科。

一、入院时情况

患者[具体现病史，如多长时间前出现的主要症状，症状的特点、变化，诊疗经过等]。既往有[既往史，如高血压、糖尿病等疾病史，手术、外伤史，输血史，过敏史等]。个人史无特殊，家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/不良]，神志清楚，精神[好/一般/差]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜[有无黄染、皮疹、出血点等]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇[红润/发绀]，伸舌居中，咽[无/有]充血，扁桃体[无/有]肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤[正常/减弱/增强]，叩诊呈清音，双肺呼吸音[清/粗]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于[正常位置描述]，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[正常次数]次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化检查示肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒；心电图示[心电图结果]；胸部X线片示[胸部X线表现]。

二、诊疗经过

入院后完善相关检查，根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为[疾病名称]。给予一级护理，[饮食类型，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食等]，持续心电监护、吸氧等对症支持治疗。

针对患者的病情，制定了具体的治疗方案。使用[药物名称1]，剂量为[X]，用法为[具体用法，如静脉滴注、口服等]，作用是[药物作用，如抗感染、降压等]；使用[药物名称2]，剂量为[X]，用法为[具体用法]，目的是[药物目的，如改善心肌供血等]。同时，密切观察患者的生命体征、症状变化及药物不良反应。

在治疗过程中，患者于[具体日期]出现[病情变化情况，如体温升高、胸闷加重等]。立即对患者进行详细的体格检查，复查相关实验室指标，如血常规、生化等。考虑可能是[病情变化原因推测，如感染未控制、药物不良反应等]，及时调整治疗方案。停用[可能引起不良反应的药物名称]，加用[新的药物名称]，剂量为[X]，用法为[具体用法]，并加强对症处理，如物理降温、吸氧等。经过积极治疗，患者的症状逐渐改善，生命体征趋于平稳。

三、目前情况

患者目前生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。精神状态较前好转，饮食、睡眠可。自述[目前主要症状改善情况，如胸痛缓解、咳嗽减轻等]。查体：[重复重要的查体阳性体征变化情况，如肺部啰音较前减少等]。复查相关实验室指标，血常规示白细胞[X]×10?/L，较前[升高/降低]；生化检查示肝功能、肾功能基本正常。心电图较前[有/无]改善。

四、下一步诊疗计划

1.继续目前的治疗方案，密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状、体征等，及时发现并处理可能出现的问题。

2.定期复查相关实验室指标，如血常规、生化、凝血功能等，以及心电图、胸部X线片等影像学检查，评估治疗效果和病情进展。

3.根据患者的恢复情况，适时调整治疗方案，如逐渐减少药物剂量、调整药物种类等。

4.加强患者的心理护理和健康教育，向患者及家属解释疾病的相关知识、治疗方案及注意事项，提高患者的依从性，促进患者的康复。

交接班记录

一、患者基本信息

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主诉]”于[入院日期]由[入院科室]收入我科。目前诊断为[疾病名称]。

二、目前病情

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。生命体征相对平稳，但仍需密切监测。

2.症状表现：患者自述[目前主要症状，如仍有轻微咳嗽、活动后稍有气短等]，较入院时有所改善，但尚未完全缓解。

3.体征情况：[详细描述目前的阳性体征，如双肺可闻及少量细湿啰音，心音有力，律齐等]。

4.实验室及影像学检查结果：最新的血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞比例[X]%；生化检查示血糖[X]mmol/L，血脂[具体血脂指标值]；凝血功能正常；心电图示[心电图特征]；胸部X线片示[胸部影像学表现]。

三、治疗情况

1.药物治疗

-目前使用的药物有[药物名称1]，剂量为[X]，用法为[具体用