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病历书写不规范的自查报告

病历书写作为医疗工作的重要组成部分，不仅是临床诊疗过程的真实记录，也是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，更是医疗纠纷处理、医疗保险赔付的重要依据。近期，通过对我院病历书写情况进行全面自查，发现存在一些不规范问题，现做如下详细报告。

病历书写基本情况概述

本次自查选取了医院各科室近[X]个月内归档的病历共计[X]份，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等主要临床科室。自查内容严格按照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法规和行业标准，对病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面进行了逐一检查。

存在的主要问题

病历书写格式不规范

1.首页填写不完整

在检查的病历中，部分病历首页存在信息缺失或填写错误的情况。例如，患者的职业填写过于笼统，仅填写“工人”“农民”，未明确具体工种；婚姻状况填写与实际情况不符；联系人信息不全，缺乏联系人的联系电话等。这些信息的不完整可能会影响后续医疗服务的提供以及在紧急情况下与患者家属的沟通。

2.排版混乱

一些病历的排版存在问题，字体大小、格式不一致，段落间距不统一。例如，有的病历中主诉、现病史、既往史等部分的字体大小和格式差异明显，影响了病历的整体美观和阅读体验。同时，部分病历的页码标注不连续或缺失，给病历的查阅和管理带来了不便。

3.签名不规范

病历中的各级医师签名存在较多不规范现象。部分医师签名潦草，难以辨认；有的医师未使用本人签名，存在代签现象；还有的签名日期填写不完整或与实际书写日期不符。这些签名问题不仅违反了病历书写的规范要求，也可能在医疗纠纷发生时影响责任的认定。

病历内容不准确

1.诊断不明确或错误

在部分病历中，存在诊断依据不充分、诊断与检查结果不符、漏诊或误诊等问题。例如，有的病历仅根据患者的症状做出初步诊断，未结合相关的实验室检查和影像学检查结果进行综合判断；对于一些复杂疾病，诊断过于简单，未进行详细的鉴别诊断。此外，个别病历存在诊断错误的情况，如将良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，给患者带来了不必要的心理负担和经济损失。

2.病史采集不详细

病史采集是病历书写的基础，但部分病历的病史采集存在明显不足。例如，现病史中对患者症状的起始时间、发展过程、治疗经过等描述不清；既往史中未详细询问患者的药物过敏史、手术史、输血史等重要信息；个人史中对患者的生活习惯、职业暴露等情况了解不够全面。这些问题可能导致医生对患者病情的判断不准确，影响治疗方案的制定。

3.检查报告引用错误

病历中对检查报告的引用存在错误或不规范的情况。部分病历在引用实验室检查结果时，数据与实际报告不符；在引用影像学检查报告时，描述不准确或遗漏重要信息。例如，在引用胸部X线检查报告时，只描述了肺部的大致情况，未提及是否存在结节、积液等异常表现。这些错误可能会误导医生的诊断和治疗决策。

病历书写不及时

1.入院记录延迟

部分病历的入院记录未能在患者入院后24小时内完成。经调查发现，主要原因是部分医生工作繁忙，未能合理安排时间，导致入院记录的书写延迟。入院记录的延迟可能会影响对患者病情的及时评估和治疗方案的制定，同时也违反了病历书写的时间要求。

2.病程记录不及时

病程记录是对患者病情变化和治疗过程的动态记录，但部分病历的病程记录存在不及时的情况。例如，一些医生未能按照规定的时间间隔记录患者的病情变化，对于患者的重要病情变化如发热、腹痛等未能及时记录；对于新出现的症状和体征，未能及时进行分析和处理。这些问题可能会影响医生对患者病情的全面了解和治疗效果的评估。

3.手术记录和术后记录延迟

手术记录和术后记录是手术治疗过程的重要记录，但部分病历的手术记录未能在术后24小时内完成，术后记录也存在延迟的情况。手术记录和术后记录的延迟可能会导致对手术过程和术后患者情况的记录不准确，影响手术效果的评估和后续治疗方案的调整。

病历逻辑性不强

1.病情分析缺乏连贯性

部分病历在病情分析部分缺乏连贯性和逻辑性。例如，在分析患者病情时，未能将患者的症状、体征、检查结果等进行综合分析，而是孤立地描述各项指标；对于病情的发展和变化，未能进行合理的推断和预测。这些问题可能会导致医生对患者病情的判断出现偏差，影响治疗方案的制定。

2.治疗方案与诊断不匹配

一些病历的治疗方案与诊断不匹配。例如，对于诊断为高血压的患者，治疗方案中未使用降压药物；对于感染性疾病患者，未根据病原菌的药敏试验结果选择合适的抗生素。治疗方案与诊断不匹配不仅会影响治疗效果，还可能会导致患者病情延误和药物滥用。

3.医嘱与病程记录不一致

部分病历的医嘱与病程记录不一致。例如，病程记录中记录患者出现了新的症状，但医嘱中未相应调整治疗方案；医嘱中开具了某种药物，但病程记录中未记录使用该药物的原因和效果。医嘱与病