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科室质量与安全管理小组活动记录（2024年3月）

活动时间：2023.3.25主持人：记录人：

上次存在问题整改结果：

病案催补率：3月妇科：17.14（未达标）

措施：病案质量持续改进中，妇科病案催补率仍有波动，本月超标，需继续努力降低。

二、

1、上月质控指标情况反馈：

优先改进指标：病案催补率，2024年1月份病按催补率：14.2%，已达标，2月病案催补率15.9%，3月份病案催补率17.14%，未达标且持续升高，需要加强病案质控，需继续保持并持续改进。

上个月医疗质量指标（不良指标）：

指标名称

异常类型

原因分析

对策

病案催补率

不达标

3月份病人总数较多，病人周转快，业务繁忙，降低病案质量

加强病案质控，增加值班人员，增加床位总数。

抗菌药物治疗前病原学送检率

不达标

医师治疗性抗生素使用前获取病原学证据的意识不强

加强抗菌药物使用的业务学习，治疗性抗菌药物使用前一律做相应病原学检查

上个月工作量数据：门诊人次数、出院人次数等

2024年3月门诊人次较前增加，较去年同期明显增加。

2024年3月出院人次较2月无明显变化，较去年同期明显升高，科室业务量稳步提高。

2024年3月业务收入较上月有所升高。

手术工作量及腔镜率：腔镜127台，非腔镜24台，腔镜率84.1%

一级手术31台，二级手术37台，三级手术228台，四级手术19台

上个月工作效率数据：平均住院天数、病床使用率等。

2024年3月平均住院天数较上月升高，与大手术增多有关。

2024年3月病床使用率较上月明显上升

3月耗占比较上月降低，控制有效。

3月医疗服务收入占比较前持平。

上个月DRG数据：

科室名称

DRG总量

病例数

CMI

组数

平均住院天数

平均总费用

妇科2023年12月

122.29

127

0.96

20

4.11

6780.41

妇科2024年1月

134.48

148

0.91

20

3.65

5715.36

妇科2024年2月

171.75

182

0.94

19

3.3

6339.31

妇科2024年3月

167.15

175

0.96

18

4.02

6835.66

科室名称

平均药费

平均耗材费

时间指数(与本院比)

费用指数(与本院比)

妇科2023年12月

893.21

938.07

1

1

妇科2024年1月

770.72

627.57

0.99

1

妇科2024年2月

874.71

932.53

1

1

妇科2024年3月

950.27

1214.45

1

1.01

2024年3月份妇科DRG总量、病例数稍下降，CMI值较上月上升，组数减少1，平均住院天数上升较多，显示科室业务当月病种质量相对更高；时间指数及费用指数无明显变化；总费用、平均药费、耗材费均上升。

不良事件例数及分析（包括医疗、护理、药剂等）:

2例（457589、427203）药物III级不良事件；均未造成不良后果。

非计划再次手术及分析：无

二周与一个月内再次住院例数及分析：

1例，冯慧群，457783，子宫复旧不全。患者宫腔镜清除胚物残留后再次出现阴道流血，非计划再次入院。原因分析：1.阴道流血时间过长未及时就诊；2.子宫收缩欠佳；3.出院宣教不到位。

手术管理：

妇科3月份手术总台数151台，腔镜手术127台，非腔镜手术24台，腹腔镜手术率84.1%；三级手术228台，四级手术19台，三、四级手术占比78.41%；其中15台子宫切除手术，7台腹腔镜子宫切除，6台阴式全子宫切除术,2台经腹子宫切除术；术前讨论、手术安全核查、手术分级管理等围术期核心制度执行良好；死亡例数：0例、并发症例数：0例、非计划再次手术例数：0例、术后感染率：0例,围手术期预防性抗菌药物例数：45例，无不合理用药。I类切口0例。

四级手术术前多学科讨论：3月妇科四级手术共19台，进行术前多学科讨论19台，完成率为19/19＝100%，达标

日间手术：3月日间手术4台，自查未发现问题。

6、重点疾病/手术质量与安全统计：2月

重点疾病名称

例数

死亡数

病死率

非计划再次入院

平均住院日

平均住院费用

宫颈癌

3

0

0

0

14

17777

重点手术名称

例数

死亡数

病死率

非计划再次手术

平均住院日

平均住院费用

子宫切除术

15

0

0

0

8.87

14463

分析：

3月全子宫切除术平均住院日较上月稍增多，住院费用较上月下降，控制有效。

临床路径与单病种管理：

①临床路