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icu护理记录注意事项及工作流程

在重症监护室（ICU）中，护理记录是一项至关重要的工作。它不仅是对患者病情变化和护理过程的详细记录，也是医护人员之间沟通的重要工具，更是医疗纠纷处理时的重要法律依据。因此，准确、及时、完整的护理记录对于提高ICU护理质量和保障患者安全具有重要意义。

护理记录注意事项

准确性

护理记录必须准确无误地反映患者的实际情况。在记录患者的生命体征时，要确保测量数据的准确性。例如，体温测量要按照正确的方法进行，不同的测量部位（口腔、腋下、直肠）其正常范围有所不同，记录时要明确标注测量部位。血压测量要注意袖带的正确使用，测量前患者应安静休息，避免情绪激动和剧烈运动，测量过程中要保持测量姿势的正确，以获得准确的血压值。

对于患者的症状描述要具体、客观。如患者出现疼痛，要记录疼痛的部位、性质（刺痛、钝痛、绞痛等）、程度（可采用数字评分法等进行评估）、发作时间、持续时间以及缓解因素等。不能使用模糊的词汇，如“有点痛”“不太舒服”等，要让阅读记录的人能够清晰地了解患者的症状表现。

在记录药物使用情况时，要准确记录药物的名称、剂量、用法、用药时间以及用药后的反应。例如，使用抗生素时，要记录药物的名称、规格、给药途径（静脉滴注、肌肉注射等）、用药频率和开始用药的时间。同时，要密切观察患者用药后的反应，如有无过敏反应、不良反应等，并及时记录下来。

及时性

护理记录要及时进行，确保记录内容能够反映患者病情的最新变化。在患者病情发生变化时，如生命体征异常、出现新的症状等，要立即进行记录，并及时报告医生。例如，当患者的心率突然加快或血压急剧下降时，护士要在第一时间记录下变化的时间、具体数值以及患者当时的状态，同时迅速通知医生进行处理。

对于各种护理操作，如吸痰、导尿、换药等，要在操作完成后及时记录操作的时间、方法、过程以及患者的反应。如果操作过程中出现了问题，如导尿时遇到阻力、吸痰时患者出现呛咳等，也要详细记录处理方法和结果。

交接班时，要及时完成护理记录的交接工作，确保下一班护士能够了解患者的病情和护理情况。交班护士要将患者的病情变化、治疗进展、护理措施等详细告知接班护士，并在护理记录中做好相应的标注。

完整性

护理记录要全面、完整地涵盖患者的病情信息和护理过程。除了生命体征、症状表现、药物使用等基本内容外，还要记录患者的心理状态、饮食情况、睡眠情况等。例如，了解患者是否存在焦虑、恐惧等情绪，记录患者的进食量、饮食种类以及睡眠的时长和质量等。

对于患者的检查结果，如实验室检查（血常规、生化指标等）、影像学检查（X线、CT等），要及时记录并进行分析。如果检查结果出现异常，要记录医生的处理意见和进一步的检查计划。

护理记录还要包括护理措施的实施情况和效果评估。如为患者实施了翻身、拍背等预防压疮的护理措施，要记录实施的时间、频率以及患者皮肤的情况。对于护理措施的效果，要进行客观的评估，如是否有效改善了患者的症状、提高了患者的舒适度等。

规范性

护理记录要遵循一定的规范和格式。使用统一的医学术语和缩写，避免使用生僻或容易引起歧义的词汇。例如，“心率”不能写成“心跳次数”，“血压”不能写成“血脉压力”等。对于常用的医学缩写，如“BP”（血压）、“HR”（心率）、“RR”（呼吸频率）等，要正确使用并确保大家都能理解。

护理记录的书写要清晰、整洁，避免涂改和错别字。如果需要修改记录，要按照规定的方法进行，即在错误的内容上划双线，在旁边写上正确的内容，并签名和注明修改时间。

记录内容要按照一定的顺序进行，一般按照时间顺序记录患者的病情变化和护理过程。可以采用SOAP格式（主观资料、客观资料、评估、计划）进行记录，使记录更加有条理。

保密性

护理记录包含了患者的大量隐私信息，如个人身份信息、病情诊断、治疗方案等。护士要严格遵守保密制度，保护患者的隐私。护理记录要妥善保管，不得随意泄露给无关人员。在进行医疗教学、科研等活动时，如需使用患者的护理记录，要经过患者或其家属的同意，并对患者的身份信息进行保密处理。

工作流程

患者入科

当患者转入ICU时，护士要立即与护送人员进行详细的交接。了解患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、诊断等，以及患者在转入前的病情变化、治疗情况和用药情况等。同时，接收患者的病历、检查报告等相关资料。

迅速对患者进行全面的评估，包括生命体征（心率、血压、呼吸、体温等）、意识状态、瞳孔大小和对光反射、皮肤情况、肢体活动等。检查患者的各种管道，如气管插管、中心静脉导管、导尿管等，确保管道通畅、固定良好，并记录管道的类型、置入时间和深度等信息。

根据患者的病情和评估结果，为患者安排合适的床位，并调整好病床的高度、角度等，确保患者的舒适和安全。连接各种监护设备，如心电监护仪、血氧饱和度监测仪等，持续监测患者的生命体