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带状疱疹后神经疼痛诊治

带状疱疹后神经痛诊治

疾病概述

带状疱疹后神经痛（Postherpeticneuralgia，PHN）是带状疱疹最常见的并发症，指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。它是一种复杂的、难治性的神经病理性疼痛，严重影响患者的生活质量。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）引起的，该病毒初次感染常表现为水痘，随后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内。当机体免疫力下降时，病毒被激活，沿感觉神经轴突下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。

流行病学

带状疱疹在一生中任何时候均可发生，但随着年龄增长，发病率明显升高。约9%-34%的带状疱疹患者会发生PHN，且年龄越大发生PHN的风险越高，60岁及以上的带状疱疹患者中约50%会发生PHN，70岁及以上患者中可达75%。女性发生PHN的风险略高于男性。

发病机制

目前其发病机制尚未完全明确，主要有以下几种假说：

-外周敏化：VZV感染神经节和神经纤维，导致神经纤维局部的离子通道（如钠通道、钙通道）表达和功能异常，使得初级感觉神经元对各种刺激的敏感性增加，轻微的刺激也能引发强烈的疼痛信号传导。

-中枢敏化：持续的外周疼痛信号传入脊髓背角，使背角神经元的兴奋性异常增高，出现自发放电活动增强、感受野扩大等现象。同时，脊髓背角的神经可塑性发生改变，导致疼痛信号在中枢神经系统内的处理和传递失衡，即使外周刺激停止，疼痛仍持续存在。

-神经损伤与修复异常：VZV感染引起神经纤维的损伤和脱髓鞘改变，神经修复过程中可能会出现异常的神经连接和瘢痕形成，导致神经信号传导紊乱，产生异位放电，引起疼痛。此外，免疫系统在神经损伤和修复过程中也可能发挥重要作用，免疫细胞释放的炎性介质和细胞因子等可能进一步加重神经损伤和疼痛。

临床表现

-疼痛特点：疼痛性质多样，可表现为烧灼样、电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，也可为钝痛、酸痛或紧束感。疼痛程度差异较大，轻者可忍受，重者可影响睡眠、饮食和日常生活，部分患者还会伴有痛觉超敏和感觉异常，如轻触皮肤即可引发剧烈疼痛（痛觉超敏）、皮肤出现麻木、蚁走感或瘙痒感（感觉异常）。

-疼痛部位：常与带状疱疹皮疹分布区域一致，最常见于胸背部（肋间神经支配区），其次为头面部（三叉神经支配区）、颈部和腰腹部。疼痛可局限于某一神经节段，也可累及相邻的多个神经节段。

-伴随症状：患者常伴有睡眠障碍、焦虑、抑郁、食欲不振等精神和躯体症状。长期的疼痛折磨还可能导致患者社交能力下降，生活质量严重受损。

诊断

-病史采集：详细询问患者带状疱疹的病史，包括皮疹出现的时间、部位、严重程度及治疗情况，以及疼痛发生的时间、性质、程度、频率、持续时间等特点，了解患者的既往史、家族史、过敏史等，排除其他可能引起疼痛的疾病。

-体格检查：重点检查疼痛区域的皮肤情况，观察有无皮疹残留、瘢痕形成、感觉减退或异常等。同时检查神经系统，评估肌力、肌张力、反射等是否正常，以判断是否存在神经损伤及其他神经系统病变。

-辅助检查：一般不需要进行特殊的辅助检查，但对于诊断不明确或怀疑有其他并发症的患者，可进行相关检查。如血常规可了解有无感染迹象；神经电生理检查（如肌电图、神经传导速度测定）有助于判断神经损伤的程度和部位；影像学检查（如磁共振成像、CT等）可用于排除其他颅内或脊柱病变引起的疼痛。

鉴别诊断

-其他神经病理性疼痛：如糖尿病性周围神经病变、坐骨神经痛等，这些疾病也可出现神经痛症状，但通常有相应的基础疾病史，且疼痛分布与神经病变的部位有关。通过详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查可进行鉴别。

-其他原因引起的胸腹壁疼痛：如胸膜炎、心绞痛、胆囊炎等，这些疾病引起的疼痛可能与PHN的胸腹壁疼痛相似，但各有其典型的临床表现和相关的辅助检查结果。例如，胸膜炎常有胸痛、咳嗽等症状，胸部X线或CT检查可发现胸腔积液等病变；心绞痛多表现为胸骨后或心前区压榨样疼痛，心电图检查可出现心肌缺血的表现。

-恶性肿瘤相关疼痛：某些肿瘤如肺癌、乳腺癌等可侵犯神经引起疼痛，需要与PHN进行鉴别。详细的病史采集、全面的体格检查以及影像学检查、肿瘤标志物检测等有助于明确诊断。

治疗

-药物治疗

-钙离子通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林是治疗PHN的一线药物。加巴喷丁初始剂量一般为300mg/d，可根据患者的疼痛控制情况和耐受程度逐渐增加剂量，最大剂量可至3600mg/d。普瑞巴林起始剂量为150mg/d，分2-3次服用，根据病情可逐渐增加至600mg/d。这两种药物通过与电压门控性钙离子通道的α2-δ亚基结合，减少神经递质的释放，从而减轻疼痛症状。