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住院护理病例管理要点

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目录

CATALOGUE

02

护理计划制定

03

护理执行记录

04

交接班管理

05

质量控制标准

06

教育培训要求

01

入院评估规范

01

入院评估规范

PART

患者基本信息采集

姓名、性别、年龄

医保信息

联系方式

生命体征

确保患者信息准确无误，避免医疗差错。

包括患者和家属的电话号码、住址等，便于紧急联系。

了解患者医保类型，确保费用结算准确无误。

测量并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

健康史与体征记录

既往病史

详细询问患者既往疾病史，特别是与当前病情相关的疾病。

01

用药史

了解患者用药情况，包括处方药、非处方药、草药等，避免药物相互作用。

02

过敏史

询问患者是否对药物、食物、接触物等存在过敏情况。

03

家族病史

了解患者家族中有无遗传疾病或相关病史。

04

护理风险评估标准

跌倒风险

压疮风险

导管安全

疼痛评估

评估患者跌倒风险，采取相应预防措施，如放置防滑垫、使用护栏等。

评估患者压疮风险，定时翻身、按摩受压部位，保持床单位整洁。

评估患者留置导管的安全性，如尿管、胃管等，防止脱落、感染。

使用疼痛评估工具，评估患者疼痛程度，采取相应止痛措施。

02

护理计划制定

PART

个性化目标设定

针对不同疾病类型制定护理目标

根据患者病情、身体状况和医疗计划，制定个性化的护理目标，确保患者得到针对性的护理。

设定阶段性目标

及时调整护理目标

将整体护理目标分解为若干阶段性目标，以便更好地实施和评估护理效果。

根据患者病情变化和治疗效果，及时调整护理目标，确保患者得到最佳的护理服务。

1

2

3

护理措施分类设计

针对患者可能出现的风险因素，采取相应的预防措施，如压疮预防、跌倒预防等。

预防性护理措施

根据医嘱和患者病情，实施具体的治疗性护理措施，如给药、换药、康复训练等。

治疗性护理措施

为促进患者康复，制定康复计划，包括物理治疗、心理治疗、营养支持等方面的护理措施。

康复性护理措施

家属沟通内容规范

沟通患者状况

及时向家属传达患者的病情、治疗计划和护理措施，以便家属了解患者状况，协助护理工作。

01

听取家属意见

尊重家属的意见和需求，及时反馈给医护人员，共同制定更符合患者利益的护理方案。

02

家属教育

向家属提供疾病相关知识和护理技能，提高家属的护理能力，促进患者康复。

03

03

护理执行记录

PART

日常操作执行标准

定时测量生命体征

翻身拍背

伤口护理

基础护理

每日测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在护理记录单上。

对患者的伤口进行清洁、消毒、更换敷料等操作，观察伤口情况，及时处理异常情况。

对于长期卧床的患者，应定时翻身拍背，预防压疮和肺部感染。

为患者提供口腔护理、会阴护理、洗头、洗澡等基础护理服务。

病情变化观察要点

生命体征变化

病情症状变化

治疗效果观察

并发症预防

密切观察患者的生命体征变化，及时发现异常情况。

观察患者是否出现新的症状或原有症状加重，如疼痛、呼吸困难、意识模糊等。

观察患者对治疗措施的反应，如药物治疗效果、手术效果等，及时评估疗效。

及时发现并处理可能出现的并发症，如感染、出血、血栓形成等。

医嘱核对

核对医生开具的医嘱，确保药物名称、剂量、用法等信息准确无误。

药物准备

按照医嘱准备药物，检查药物质量、有效期等，确保药物安全。

给药过程核对

在给药前再次核对患者姓名、药物名称、剂量等信息，确保无误后给药。

给药后观察

观察患者用药后的反应，如有异常情况及时处理。

用药管理核对流程

04

交接班管理

PART

关键信息传递内容

患者基本信息

姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、治疗、饮食、护理级别等。

病情状况

病情严重程度、生命体征、症状、体征、检查结果等。

医嘱执行情况

已执行的医嘱、未执行的医嘱、执行情况及效果等。

护理记录

患者护理记录、交接班记录、护理评估等。

重点患者交接流程

准备交接记录本、病历、医嘱、护理记录等。

交接前准备

逐项交接，双方确认签字，确保交接无遗漏。

交接过程

交接后需密切观察患者情况，确保病情稳定。

交接后观察

出现异常情况及时报告医生，并协助处理。

特殊情况处理

记录内容

特殊检查、治疗、用药、抢救、护理操作等。

01

记录要求

准确、及时、详细，客观反映患者情况。

02

交接签字

双方确认签字，确保记录真实有效。

03

后续跟踪

对记录内容进行跟踪，确保患者得到及时处理。

04

特殊情况处理记录

05

质量控制标准

PART

病例完整性检查

病例基本信息完整

包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、出院诊断等基本信息。

01

医嘱执行记录完整

医生下达的医嘱需及时、准确执行，并记录在病历中。

02

护理记录完整

护理记录需详细、准确，涵盖患