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住院病历顺序护理规范与流程
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
01
入院护理流程
02
病历记录管理
03
医嘱执行顺序
04
护理观察要点
05
交接班核心内容
06
出院护理衔接
01
入院护理流程
准确记录患者性别。
性别
确认患者年龄，按年龄阶段划分，如儿童、成人、老年人等。
年龄
01
02
03
04
核对患者姓名，确保与身份证或其他有效证件一致。
姓名
记录患者或其家属的联系方式，包括电话号码、住址等。
联系方式
患者基本信息采集标准
生命体征测量
病史采集
病情评估
风险评估
测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
详细询问患者主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。
根据患者病情和身体状况，进行疼痛、营养、心理等方面的评估。
对患者跌倒、压疮、导管滑脱等风险进行评估，并采取相应的预防措施。
入院病情初步评估方法
客观记录
首份护理记录应客观、真实地反映患者入院时的病情、身体状况和护理措施。
首份护理记录书写规范
01
准确记录
确保记录的内容准确无误，如患者信息、病情评估、护理措施等。
02
简明扼要
记录应简洁明了，突出重点，避免冗长和重复。
03
保密性
保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和医疗记录。
04
02
病历记录管理
护理记录及时性
护理记录应及时、准确，反映患者实时状况及所接受的护理服务。
生命体征记录
定期记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以便随时了解患者状况。
护理操作记录
对每次护理操作进行记录，包括操作时间、操作内容、患者反应等。
护理文书时效性要求
病程记录完整性标准
对患者病情进行定期观察与评估，记录病情变化及护理措施。
病情观察与评估
包括患者病史、诊断、治疗、护理、康复等全过程，确保病历的完整性。
病程记录内容
详细记录医嘱内容及执行情况，包括药物使用、治疗效果等。
医嘱执行情况记录
记录患者住院期间发生的意外事件，如跌倒、坠床等，以便进行风险评估和后续防范。
意外事件记录
对于涉及医疗纠纷的病历，需详细记录事件发生经过、处理结果及患者反馈。
医疗纠纷记录
对于患者出现的特殊情况，如病情变化、药物反应等，需进行专项记录。
特殊情况记录
特殊事件专项记录规则
03
医嘱执行顺序
三查七对操作规范
查对医嘱
核对医嘱的床号、姓名、剂量、用法、时间等信息是否正确。
核对药品的名称、剂量、用法、有效期等信息是否与医嘱一致。
查对药品
核对患者的姓名、性别、年龄、住院号等信息是否与医嘱一致。
查对患者身份
长期医嘱
每日核对医嘱单，确保医嘱的执行情况与记录相符，并将执行情况记录于病历中。
临时医嘱
接到医嘱后，立即执行并记录，执行完毕后及时将执行情况反馈给医生。
长期/临时医嘱执行流程
高危药品
包括高警示药品、毒麻药品、抢救药品等，必须实行双人核查制度。
双人核查
由两名护士分别进行核对，确保药品的名称、剂量、用法等信息准确无误。
高危药品双人核查机制
04
护理观察要点
生命体征监测频率设定
每周测量1-2次，并记录。
病情稳定病人
每日测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录。
一般病人
根据医嘱或护理要求，每15-30分钟监测一次，或随时监测。
病情危重或特殊病人
病情变化分级响应标准
继续观察，记录变化，并向主管医生或值班护士报告。
轻度变化
01
加强观察，调整护理计划，并立即向主管医生或值班护士报告。
中度变化
02
立即报告主管医生或值班护士，采取紧急处理措施，并做好急救准备。
重度变化
03
疼痛
疼痛部位、程度、性质、持续时间、伴随症状、处理措施及效果。
排泄问题
排泄物性状、量、颜色、气味、次数、伴随症状、处理措施及效果。
呼吸困难
呼吸困难程度、呼吸频率、节律、深度、体位、伴随症状、处理措施及效果。
护理问题动态记录模板
05
交接班核心内容
交接患者当前病情、治疗方案、饮食、睡眠、排泄等状况。
病情状况
交接患者护理级别、护理重点、观察要点及特殊注意事项等。
护理重点
01
02
03
04
包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断等基本信息。
住院患者基本信息
确保交接双方对患者信息进行确认并签字，记录交接时间。
交接记录
重点患者信息传递规范
设备检查
交接前对设备进行全面检查，确保设备处于良好备用状态。
治疗设备状态交接流程
01
设备清洁
保持设备清洁，定期更换消毒物品，防止交叉感染。
02
设备运行
确认设备是否正常运行，如氧气、吸引器等设备是否通畅，参数设置是否合理。
03
交接记录
记录设备运行状况，发现问题及时记录并报告。
04
未完成事项追踪机制
交接班时，对未完成的事项进行详细说明，包括未执行的医嘱、未完成的护理记录等。
交接未完成任务
对未完成的任务进行追踪记录，确保在规定时间内完成。
追踪记录
针对未完成的
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