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全科医学服务体系建设

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目录

02

连续性健康管理

01

基础诊疗服务

03

慢性病综合防控

04

家庭医生签约服务

05

多学科协作模式

06

社区健康促进

01

PART

基础诊疗服务

全科门诊常规接诊

接待与问诊

健康教育

诊断与治疗

跟踪管理

全科门诊医生负责接待患者，进行初步问诊和体检，了解患者基本情况和病史。

根据问诊和体检结果，医生作出初步诊断，并制定相应治疗方案，给予患者必要的药物治疗或建议。

向患者及其家属提供健康教育和预防保健知识，指导其建立健康的生活方式和行为习惯。

对患者进行长期跟踪管理，包括疾病监测、健康指导和康复服务等，确保患者得到持续的医疗服务。

健康筛查与预防接种

全科门诊医生根据患者的年龄、性别、职业等因素，制定个性化的健康筛查方案，并进行相应的检查。

健康筛查

对筛查结果进行评估，对于异常结果，及时给予干预建议或转诊至相关科室进行进一步检查。

根据国家和地方免疫规划，为适龄患者提供预防接种服务，并记录和跟踪接种情况。

建立和维护患者健康档案，包括个人信息、病史、筛查结果、预防接种记录等，为患者的长期健康管理提供依据。

筛查结果处理

预防接种

健康档案管理

急症处置与转诊指导

全科门诊医生对于突发的急症病例，能够迅速进行初步处理，如急救措施、药物治疗等，以缓解患者痛苦和稳定病情。

急症处置

01

02

03

04

对于无法处理的急症病例，医生需要及时联系上级医院或相关科室进行转诊，并确保患者转诊过程中的安全和有效。

紧急转诊

对于转诊的患者，全科门诊医生需要进行跟踪和随访，了解其在上级医院的诊疗情况和康复进展，并根据需要进行后续治疗或指导。

转诊后跟踪

对于急症患者及其家属，全科门诊医生需要提供相关的健康教育和心理支持，帮助他们了解病情、缓解焦虑和配合治疗。

家属教育与心理支持

02

PART

连续性健康管理

收集个人基本信息、生活习惯、既往病史、家族病史等。

根据健康信息变化，及时更新个人健康档案。

严格保护个人健康隐私，确保信息的安全和隐私。

在合法合规的前提下，实现个人健康信息共享，便于跨机构、跨区域的医疗服务。

个人健康档案建立

健康信息收集

健康档案更新

健康档案保密

健康档案共享

常规健康检查

定期进行身体检查，包括身高、体重、血压、血糖等指标。

01

器官功能评估

评估心、肝、肺、肾等重要器官的功能状态。

02

疾病风险评估

根据个人健康信息和家族病史，评估患病风险。

03

跟踪随访管理

对慢性病、高风险人群进行定期随访，监测病情变化。

04

周期性健康评估

个性化干预方案

针对个人生活习惯和健康问题，制定饮食、运动等个性化建议。

提供心理支持和咨询，帮助解决心理问题和压力。

根据病情和药物适应症，合理使用药物进行治疗。

开展健康知识宣传和教育，提高个人健康素养和自我管理能力。

生活方式干预

心理干预

药物干预

健康教育与促进

03

PART

慢性病综合防控

四高疾病跟踪管理

开展高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等四高疾病的筛查，并建立详细的健康档案，实施跟踪管理。

疾病筛查与登记

定期对四高疾病患者进行病情监测和评估，及时发现病情变化，调整治疗方案。

针对四高疾病可能引发的并发症，采取积极的预防措施，并对已出现的并发症进行及时有效的治疗。

病情监测与评估

为患者提供健康教育，倡导健康的生活方式，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，以控制病情发展。

健康教育与生活方式干预

01

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03

并发症预防与治疗

用药指导与行为干预

药物选择与教育

根据患者具体情况，合理选择药物，并进行用药教育，确保患者正确用药、安全用药。

用药监测与调整

对患者用药情况进行监测，及时发现药物不良反应和治疗效果，适时调整用药方案。

依从性提升策略

通过定期随访、健康咨询等方式，提高患者用药依从性，确保治疗效果。

药物经济学评价

考虑药物的经济性，为患者提供性价比高的药物选择，减轻患者经济负担。

康复效果动态监测

康复需求评估

康复效果评估

康复过程监测

康复指导与培训

对患者进行全面的康复需求评估，制定个性化的康复计划。

在康复过程中，定期对患者进行康复效果监测，及时发现康复进展和问题。

根据康复目标，对患者康复效果进行定期评估，为调整康复计划提供依据。

为患者提供康复指导和培训，提高患者自我康复能力和生活质量。

04

PART

家庭医生签约服务

重点人群签约覆盖

老年人

为老年人提供健康管理、慢性病管理等签约服务，保障其健康需求。

01

孕产妇

为孕产妇提供产前、产后的健康管理，以及新生儿护理等服务。

02

婴幼儿

为婴幼儿提供生长发育监测、预防接种、健康指导等服务。

03

慢性病患者

为慢性病患者提供个性化的治疗方案和定期随访等服务。

04

医护团队上门服务

医护团队定期上门